王家偉 劉向 蘇穎丹

·病例報告·

翼狀胬肉術(shù)后鞏膜融解2例

王家偉 劉向 蘇穎丹

資料患者1男性，72歲。因右眼長膜狀物30余年，視物不清5年入住我科，無高血壓、糖尿病史，無外傷史。眼部檢查鼻側(cè)結(jié)膜充血、肥厚，侵及角膜約6 mm。完善檢查后在局部麻醉下行翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)，暴露鼻側(cè)鞏膜3 mm，暴露處用生物羊膜覆蓋。術(shù)后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液、氧氟沙星眼膏及非甾體類滴眼液交替使用。術(shù)后第3天復(fù)診時發(fā)現(xiàn)鞏膜面干燥，生物羊膜與鞏膜游離；1周后切緣處開始出現(xiàn)融解、羊膜脫落，鞏膜表面出現(xiàn)灰白色壞死物質(zhì)?；颊?女性，61歲。因右眼長膜狀物10余年來我科就診，無高血壓、糖尿病史，無外傷史，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史40余年。入院后處理同患者1。眼部檢查鼻側(cè)結(jié)膜充血、肥厚，侵及角膜約4 mm。出院后因患者依從性差，2周后才第1次門診復(fù)診。檢查發(fā)現(xiàn)鞏膜面干癟、變薄，表面有灰白色壞死物質(zhì)，范圍約為4 mm ×4 mm。角鞏緣明顯變薄，可透見其下的葡萄膜組織。兩例患者術(shù)前均已做血、尿生化檢查，排除全身手術(shù)禁忌；做裂隙燈、眼底等眼部常規(guī)檢查，并均行淚液分泌試驗、淚膜破裂時間，以排除閉瞼不全、角結(jié)膜炎性反應(yīng)或潰瘍、干眼癥等手術(shù)禁忌。兩例患者均未見明顯手術(shù)禁忌。手術(shù)均由同一手術(shù)者在顯微鏡下操作完成，術(shù)中未使用絲裂霉素C等抗代謝藥物，并可以排除過度燒灼、暴露過度等。

兩例患者均于發(fā)現(xiàn)鞏膜融解時停用妥布霉素地塞米松滴眼液，改以妥布霉素滴眼液及重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液交替使用。清除鞏膜壞死組織并送病理科行細菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)果均未見微生物生長。清除壞死物質(zhì)后行自體結(jié)膜覆蓋術(shù)，術(shù)后均發(fā)現(xiàn)移植結(jié)膜生長不良；遂予以0.5%環(huán)孢素滴眼液滴眼，第1周每隔2～3 h 1次，第2周融解范圍得到控制后減為6次/d，第3周減為4次/d，之后每周減1次，持續(xù)滴用1個月。兩例患者在滴用環(huán)孢素滴眼液后，干癟的鞏膜面明顯濕潤，溶解范圍未見繼續(xù)擴大。1周后暴露鞏膜淺層出現(xiàn)血管，邊緣可見新生血管長入，周圍可見球結(jié)膜上皮沿暴露的鞏膜面爬行。2周后可見新生血管范圍擴大，并逐漸爬行到角膜緣。1個月后結(jié)膜組織填滿鞏膜缺損區(qū)，鞏膜外觀平整。2個月后患者2胬肉復(fù)發(fā)，有新生血管長入角膜，患者1未見復(fù)發(fā)。兩例患者均隨訪半年。

討論翼狀胬肉術(shù)后鞏膜融解是鞏膜細胞及細胞外基質(zhì)破壞的過程，少見，但是后果嚴重。曾有因鞏膜穿孔繼發(fā)眼內(nèi)感染而需要摘除眼球的教訓(xùn)。所以需要每個眼科醫(yī)師予以充分重視，避免出現(xiàn)嚴重后果。

鞏膜融解的原因較多，自身免疫反應(yīng)或超敏反應(yīng)被認為是其中一項重要原因，其他因素包括術(shù)中絲裂霉素過量使用、術(shù)后長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、過度燒灼或組織切除過多等[1]。兩例患者細菌、真菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，可排除感染性鞏膜壞死可能。另外，兩例患者術(shù)后雖有鞏膜融解但無明顯自身免疫反應(yīng)，均無訴眼痛、視物改變，病變區(qū)血管無閉塞，可基本排除壞死型鞏膜炎可能。綜合考慮為自身鞏膜免疫反應(yīng)或超敏反應(yīng)引起的鞏膜融解，兩例患者在予以環(huán)孢素滴眼液滴眼后好轉(zhuǎn)也印證了局部可能存在異常自身免疫反應(yīng)。

鑒于鞏膜融解可能帶來的災(zāi)難性后果，對所有翼狀胬肉術(shù)后患者都應(yīng)做好隨訪工作，特別對伴有全身免疫系統(tǒng)疾病的病人，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，更要特別小心?；仡櫞藘衫±覀儼l(fā)現(xiàn)一旦出現(xiàn)鞏膜融解，不應(yīng)急于行結(jié)膜覆蓋或羊膜移植，一方面鞏膜融解局部缺血、缺氧，植片不能生長；另一方面植片有可能導(dǎo)致更強烈的免疫反應(yīng)，反而會加重鞏膜融解壞死。 如發(fā)生鞏膜融解，建議早期應(yīng)用環(huán)孢素滴眼液，應(yīng)用時注意密切隨訪，根據(jù)病情調(diào)整滴眼次數(shù)。環(huán)孢素滴眼液已被證明安全、有效，局部滴用可明顯減輕異常免疫反應(yīng)，促進眼表修復(fù)[2]。要避免因術(shù)者粗魯操作引發(fā)的鞏膜溶解，盡量在顯微鏡下仔細切除病變組織，減少損傷健康組織。術(shù)后要叮囑患者務(wù)必復(fù)診，早期可予以促進眼表修復(fù)眼水，待角膜上皮修復(fù)后再予以含激素類滴眼液。

[1]李竑，劉德申，李華秀.翼狀胬肉切除角膜緣重建術(shù)后無菌性鞏膜融解[J].中國實用眼科雜志，2005，23(6)：630-632.

[2]吳愛紅，王炳亮，裴森.環(huán)孢素在治療重癥干眼中的作用[J].國際眼科雜志，2009，9(2)：389-390.

2010-08-23)

(本文編輯 諸靜英)

試題9.答案：D。牽牛花綜合征視網(wǎng)膜血管動靜脈難以分辨，視網(wǎng)膜血管造影時間延遲，但無明顯滲漏。

試題10.答案：D。Fuchs虹膜異色性葡萄膜眼前房反應(yīng)較輕，虹膜后粘連少見，常規(guī)無需使用睫狀肌麻痹劑。

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院眼科 佛山 528000

王家偉(Email:saintly_jingwei@163.com)