張重華

·專家筆談·

耳鼻喉科的心理相關(guān)疾病值得重視

張重華

當(dāng)前，隨著醫(yī)學(xué)模式從生物模式向生物-心理-社會模式的轉(zhuǎn)化和社會各種壓力的增加，心理相關(guān)性疾病發(fā)病率呈上升趨勢。臨床上這類疾病已較為常見，但由于受傳統(tǒng)、習(xí)慣思維的影響，不少臨床醫(yī)師對此還認識不足，容易造成漏診、誤診。這類患者若能早期發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)，多能取得較好效果；而處理不當(dāng)，日久會嚴重影響患者的工作效能及生活、學(xué)習(xí)質(zhì)量，甚至有導(dǎo)致自殺者。患者往往是多方就醫(yī)，輾轉(zhuǎn)往返，難以治愈。耳鼻喉科也不例外。國內(nèi)已有學(xué)者[1-3]著文提醒：注意防止本科各種痛癥中抑郁癥的誤診、漏診。《中華耳鼻咽喉科雜志》還特地給葉文加了編者按予以強調(diào)，惜迄今未能引起普遍關(guān)注。筆者近年來做過初步測算，在所有接診的患者中，原發(fā)病或癥狀表現(xiàn)與心理因素相關(guān)者約占1/3，在疑難病例中所占比率更高，值得引起重視?，F(xiàn)在重提這個問題，談點個人在這方面的一些粗淺體會，供同道參考。

由于耳鼻喉科是個?？?，醫(yī)師大多從本?？平嵌热ヌ幚?，加上治療以手術(shù)為主，心理性疾病一般顧不上考慮，對它也不夠熟悉；而事實上，與心理障礙密切相關(guān)的耳鼻喉科疾病并不少見，舉其中較常見者有。①鼻出血：精神緊張可誘發(fā)出血，也會使出血不易止住，且易復(fù)發(fā)。②空鼻綜合征：患者約半數(shù)以上有抑郁癥表現(xiàn)。③鼻后滴漏綜合征：蒙逖航[4]報道的119例該癥兒童患者中，約半數(shù)存在頭痛、頭昏，學(xué)習(xí)成績不理想等癥狀。④咽異感癥：除咽部有異常感覺外，常伴有胸悶、氣短、失眠等抑郁癥狀[5]。⑤癔癥性失音：患者情緒不穩(wěn)定，常在受內(nèi)、外環(huán)境不良刺激后發(fā)病。⑥耳鳴：嚴重耳鳴會導(dǎo)致患者焦慮、煩躁不安。⑦耳聾：雙側(cè)失聽可造成患者孤獨心理和自閉行為。⑧眩暈：可因精神過度緊張誘發(fā)或加劇。⑨耳、鼻、咽、喉部位的各種疼痛癥，多是抑郁癥的癥狀表現(xiàn)之一。有報道在抑郁癥住院患者中60%存在某種疼痛。⑩因?qū)Χ呛砜颇[瘤的過度心理壓力造成的“恐癌癥”等。面對臨床現(xiàn)實需要，作為耳鼻喉科醫(yī)師，我們工作的目的和職責(zé)是盡可能及早、最大限度地解除患者的病痛，因此對其客觀存在的心理相關(guān)病癥，不宜采取事不關(guān)己、聽之任之的態(tài)度。

耳鼻喉科有心理相關(guān)性疾病者多因耳、鼻、咽喉局部的病癥而來就診，其中主要有因過度的不良心理因素引起的軀體病癥，如咽異感癥、恐癌癥等；也有因軀體疾病或手術(shù)后引起心理障礙者，如空鼻綜合征、鼻后滴漏綜合征等；亦可兩者兼而有之、互為因果者，則病情更為復(fù)雜。在這類患者的臨床處理上，首先要能夠識別，繼之要采取有針對性的身心并治方法，才能得到較好的治療效果。

先說如何提高對心理相關(guān)性疾病的識別力。關(guān)鍵在于加強對本病的重視，并熟悉臨床表現(xiàn)特點。合并心理障礙的患者除有本科病癥的表現(xiàn)外，多有受過不良心理刺激或社會影響的病史，或有性格內(nèi)向、容易激動等個體心理素質(zhì)較差的表現(xiàn)，以及長期承受軀體病痛困擾等發(fā)病原因或誘因；在因?qū)？萍膊∏皝砭驮\時，有心理失調(diào)癥狀主訴，如抑郁、焦慮、失眠、厭世感以及疼痛、感覺異常等；軀體癥狀較重而客觀檢查陽性體征較少，甚至缺如，且癥狀多變，時輕時重，部位不定，常與情緒、睡眠好壞、注意力集中與否及外來精神刺激強度等因素密切相關(guān)；病程較長，多方就醫(yī)，久治不愈；女性、更年期多發(fā)；就診時常有主訴繁多、書寫成篇、重復(fù)往返等表現(xiàn)；應(yīng)用抗抑郁、抗焦慮藥或有調(diào)節(jié)情志作用的中醫(yī)方藥治療有效。

在本病的防治方面，以下幾點需要注意。

(1)制訂治療方案前需先詳細了解發(fā)病的心理相關(guān)原因及誘因，既往接受的治療方法及效果，據(jù)此設(shè)定治療方案。先有針對性通過用藥結(jié)合心理疏導(dǎo)，重點放在盡快減輕或解除患者當(dāng)前最感痛苦之點。一旦見效，多能增強患者治病信心和對醫(yī)師的信任感，依從性提高有助于堅持治療，從而有望提高療效。方法上采取內(nèi)外結(jié)合、多種方法配合的綜合治療。

(2)醫(yī)師接待患者時特別要注意治療的方式與態(tài)度，把它當(dāng)作治療措施的組成看待。語言疏導(dǎo)做到個體化、有針對性，充分尊重患者的人格，以充滿同情、理解、誠懇、關(guān)心的態(tài)度，耐心傾聽對方訴述并作出解釋，忌厭煩、冷漠、訓(xùn)斥等態(tài)度。這方面做得不妥，有時會前功盡棄。

(2)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療心理相關(guān)疾病方面的特色與優(yōu)勢。目前治療心理性疾病的藥大多用鹽酸氟西汀(百憂解)、鹽酸多塞平(多慮平)等抗抑郁或抗焦慮類的藥物，有一定療效；但需長期服藥、費用較高，不良反應(yīng)較多，療效也尚欠滿意。而中醫(yī)藥從《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》以來，已積累了豐富的治療情志病癥的理論和許多有效方藥，通過具有中醫(yī)特色的內(nèi)服、外治及精神治療等多種方法作整體調(diào)治，不僅彌補了西藥的不足之處，同時能明顯增強患者體質(zhì)，提高生活質(zhì)量，不少原發(fā)病癥及宿疾也常得以緩解或治愈。筆者近兩年來在臨床這方面作重點探索中，深感中醫(yī)藥治療情志病癥的特色和優(yōu)勢非常明顯，值得重視和大力發(fā)揚。在內(nèi)治方面：《內(nèi)經(jīng)》已載有制約法、開導(dǎo)法、暗示法、祝由法、轉(zhuǎn)移注意法等情志病方面較完整的精神治療方法，以及“生鐵落飲”治狂怒癥等的方藥；通過歷代醫(yī)家長期發(fā)展與積累，使之更為豐富。

目前常用治療心理性疾病的特色中藥有：合歡皮(或花)、淮小麥、徐長卿、廣郁金、生白芍、柴胡、大棗、茯苓、綠萼梅、秫米、百合、蓮子肉、酸棗仁、遠志、龍齒、生鐵落、麥冬、雞子黃、桂圓肉、磁石、萱草、菖蒲等20余味；傳統(tǒng)特色驗方有逍遙散、甘麥大棗湯、越鞠丸、半夏厚樸湯、柴胡疏肝湯、溫膽湯、歸脾湯、半夏秫米湯、百合地黃湯、生鐵落飲、奔豚湯、歸脾湯、百合地黃湯、一貫煎、柴胡加龍骨牡蠣湯、柏子養(yǎng)心湯、酸棗仁湯、血府逐瘀湯等10余張。可根據(jù)患者病情辨證選用。外治方面：可配合針灸、推拿、按摩、氣功、導(dǎo)引、穴位注射或貼敷等多種方法，用之得法，見效迅速，且有助克服服藥的不足之處。我們曾治一11歲男孩，受涼后連續(xù)劇烈嗆咳10余天，影響進食，但入睡時咳自止。經(jīng)多方求治，用多種藥物未效。后經(jīng)采用針刺天突、廉泉、合谷穴，配合語言疏導(dǎo)，15 min后全止。帶中藥回家善后調(diào)理2周，半年后隨訪，無復(fù)發(fā)。

最后簡要介紹兩例治驗病案。

病例1，女性，55歲。2008年12月11日因膿涕倒流2年余，鼻通氣稍差，人怕冷，易感冒，動輒多汗，納呆，夜寐不寧，頭痛，不堪困擾而來診。患有“抑郁癥”，多方就醫(yī)，用過多種藥物，療效欠佳。檢查：鼻甲不大，鼻道無膿，鼻咽(-)；舌暗紅，見齒印，苔厚色黃少津，舌下脈青紫、曲張；脈細弦，尺脈弱。診斷：鼻后滴漏綜合征；中醫(yī)稱“鼻漏”，辨證屬脾虛水濕滯留肝郁氣滯血瘀，五臟機能失司之本虛標實之證。治療以解郁為重點，兼以理氣、化痰、祛瘀、止漏為法，并補五臟之不足，標本兼治。處方：藿香、陳皮、皂角刺、白芷、仙靈脾(各)9 g，生黃芪、雞血藤、米仁、淮小麥(各)30 g，天花粉、山萸肉、徐長卿(后下)(各)12 g，生甘草3 g。14帖，1帖/d，煎服。本院自制3號噴鼻劑，噴鼻，2次/d。2008年12月25日復(fù)診，服中藥后癥狀明顯消退，未用噴鼻藥。目前鼻部已無不適，停用抗抑郁癥藥；但還有輕度頭痛及額部出汗，消化欠佳，血脂偏高。檢查：舌暗紅，舌苔前半部已化，舌下脈稍平，脈弦細但較前和緩，尺脈稍見增強。原方加減，加強健脾、益氣、安神藥，14帖。1個月后電話隨訪，患者已出國。

病例2，男性，62歲。2009年2月17日初診，多打噴嚔、流清涕，常年屢發(fā)20余年。吸冷風(fēng)后易發(fā)作，伴鼻內(nèi)干痛及咽癢、干咳，影響睡眠和生活質(zhì)量。全身怕冷、易汗、便秘，常覺胸悶、氣短、心煩、焦躁。外院CT片見鼻竇(-)。檢查：鼻膜色紅，較干燥，鼻中隔右偏，鼻甲不腫，鼻道無涕。舌見齒印，苔薄黃，見裂紋，舌下脈青紫、曲張明顯，脈細弦。診斷：變應(yīng)性鼻炎，伴身心障礙。中醫(yī)辨證屬肝、脾、腎臟氣不足，難御風(fēng)邪內(nèi)侵，陽氣不發(fā)，收攝無權(quán)之“鼻鼽癥”；年老久病，氣滯血瘀而兼罹郁證。予溫補脾胃、疏風(fēng)收攝，兼以理氣、活血、解郁為治。處方：灸黃芪、生地黃、浮小麥、仙鶴草(各)30 g，生白術(shù)、生白芍(各)15 g，山萸肉、仙靈脾、蟬衣、徐長卿(后下)、冬桑葉、合歡皮(各)12 g，化橘紅9 g，桔梗4.5 g，炙甘草3 g。14帖，1帖/d，煎服。予本院自制3號噴鼻劑噴鼻。口服優(yōu)澤5 mg/d，1周，囑必要時用。2009年3月6日復(fù)診，鼻癥狀明顯控制，睡眠轉(zhuǎn)安，大便已暢，但力氣還差，有輕度頭痛、頭昏。檢查鼻腔基本正常，舌齒印變淺，苔薄黃，裂紋消，舌下脈稍平；脈細弦。中藥原方加減，加強益氣、養(yǎng)陰、安神。2010年11月4日電話隨訪，回家后連服中藥2月余，諸癥已痊，僅訴鼻內(nèi)干燥，偶有血涕。

[1]李銘遠，郭德清.精神性咽痛[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1989,24(2):120.

[2]葉非常,李小駟,呂秋萍,等.耳鼻咽喉科醫(yī)師不易確診的抑郁癥(附12例報告)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1997,32(2)：121-123.

[3]李少華,杜光銀.耳鼻咽喉科易誤診的抑郁癥[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2006,14(3)：178.

[4]蒙逖航.兒童鼻后滴漏綜合征治療探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2010,18(2)：102-103.

[5]黨華,王琴,溫盛霖,等.咽異感癥患者心理狀態(tài)的臨床研究[J].中華神經(jīng)精神疾病雜志,2003,29(2)：128-130.

2010-11-08)

(本文編輯 楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

張重華(Email:zch40@126.com)