劉睿 周行濤 于志強(qiáng) 錢宜珊 汪琳

·臨床研究·

淚道栓治療準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后干眼療效評(píng)價(jià)

劉睿 周行濤 于志強(qiáng) 錢宜珊 汪琳

目的研究可降解型VisiPlug淚道栓治療準(zhǔn)分子激光術(shù)后干眼的臨床療效。方法選取來我科就診的23例(46只眼)擬行準(zhǔn)分子激光手術(shù)且術(shù)前伴有輕到中度干眼患者，術(shù)后應(yīng)用VisiPlug淚道栓進(jìn)行淚道栓塞。分別于準(zhǔn)分子激光術(shù)前、淚道栓塞術(shù)前、栓塞術(shù)后2周及3個(gè)月，針對(duì)干眼癥狀及淚道栓使用舒適度進(jìn)行問卷調(diào)查，并行角膜熒光素染色、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerⅠtest,SⅠt)及淚膜破裂時(shí)間(break-up time,BUT)檢查，對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果準(zhǔn)分子激光術(shù)后，患者干眼癥狀明顯加重，SⅠt和BUT明顯下降；淚道栓塞術(shù)后患者干眼癥狀明顯減輕，SⅠt和BUT明顯增加和延長(zhǎng)，人工淚液使用頻次下降；術(shù)后3個(gè)月所有患者角膜熒光素染色陰性。隨訪期間除1只眼栓塞術(shù)后1 d淚道栓脫落外，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論應(yīng)用VisiPlug淚道栓可安全、有效地治療準(zhǔn)分子激光術(shù)后干眼，增加眼表淚液量，改善淚膜穩(wěn)定性，緩解干眼癥狀，替代人工淚液的治療。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2011，11：22-25)

淚器； 栓塞，治療性； 角膜切削術(shù)，上皮下，激光； 角膜磨鑲術(shù)，激光原位； 干眼

自1983年美國(guó)哥倫比亞大學(xué)Stephen和Trokel首次引入準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)(photorefractive keratectomy,PRK)以來，準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)式經(jīng)歷了從準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis,LASIK)、準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laser subepithelial keratomileusis,LASEK)、機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮下磨鑲術(shù)(epipolis laser in situ keratomileusis,Epi-LASIK)到飛秒激光輔助制瓣的LASIK手術(shù)(Femto-LASIK)不斷發(fā)展和完善的過程。盡管手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的不斷革新，使得近年來與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥明顯減少，然而，由于角膜屈光手術(shù)不可避免破壞角膜神經(jīng)，引起角膜知覺下降，淚液分泌減少，術(shù)后干眼已逐漸成為屈光術(shù)后患者最常見的主訴之一[1-3]。嚴(yán)重的干眼可引起患者出現(xiàn)刺激癥狀，視力波動(dòng)，視覺質(zhì)量下降以及屈光回退等。我們選取23名擬行準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的輕到中度干眼患者，嘗試于激光術(shù)后植入新型可降解的VisiPlug淚道栓，對(duì)其臨床療效進(jìn)行隨訪觀察，獲得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年3—7月來我科就診檢查符合行準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的近視患者中，選取23例(46只眼)，其中男性9例(18只眼)、女性14例(28只眼)；年齡19～36歲，平均29歲；術(shù)前等效球鏡-2.5～-9.5 D。所有患者均排除淚道疾患，既往無淚道栓塞治療史?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有輕到中度的干澀、異物感等干眼癥癥狀；②基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰtest，SⅠt)為5～10 mm；③淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)為5～10 s；④角膜熒光素染色陰性；⑤既往曾用人工淚液治療，癥狀仍不能完全緩解。術(shù)前患者均簽署本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書，所有患者自愿在準(zhǔn)分子激光術(shù)后用VisiPlug進(jìn)行淚道栓塞。

1.2 方法 所有患者準(zhǔn)分子激光術(shù)后常規(guī)予人工淚液4～6次/d，LASIK患者于術(shù)后1周內(nèi)行下淚道栓塞，LASEK患者于術(shù)后取繃帶鏡片后1周內(nèi)行下淚道栓塞?；颊哂跍?zhǔn)分子激光術(shù)前、淚道栓塞前、栓塞后2周及3個(gè)月進(jìn)行淚液學(xué)評(píng)估，檢查項(xiàng)目包括：①裂隙燈顯微鏡觀察眼表情況，并用熒光條進(jìn)行熒光染色，觀察角膜上皮情況；②BUT，熒光素染色后，從最后1次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間；③SⅠt，將帶有35 mm刻度的5 mm寬TearFlo濾紙條(Rose Stone公司,印度)首端處反折，置于下眼瞼中外部1/3處，閉眼5 min后取下濾紙，讀出浸濕長(zhǎng)度；④問卷調(diào)查，詢問有無眼部癥狀(包括干澀感、異物感、燒灼感、畏光感、視疲勞、視力波動(dòng))。依據(jù)不適程度由患者按照0～4分標(biāo)準(zhǔn)給予評(píng)分(0代表無該癥狀，數(shù)字越大表示癥狀越嚴(yán)重)，同時(shí)囑患者對(duì)淚道栓塞后舒適度(很好、好、一般、差)進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)。

淚道栓塞：可降解的VisiPlug(Lacrimedics公司，美國(guó))由北京麥德醫(yī)療設(shè)備有限公司提供，淚道栓子(簡(jiǎn)稱淚栓)直徑有0.4 mm和0.5 mm兩種規(guī)格。裂隙燈顯微鏡下，0.4%鹽酸奧布卡因進(jìn)行下淚小點(diǎn)表面麻醉，囑患者向外注視，手指輕壓下瞼內(nèi)側(cè)暴露下淚小點(diǎn)，選擇合適大小的淚栓，用專用植入鑷將淚栓前部插入淚小點(diǎn)內(nèi)；松開鑷子，用棉簽向外牽拉下瞼皮膚，使得淚小管垂直部和水平部被拉直，再用鑷子尖端將栓子的剩余部分推入水平淚小管；囑患者正常瞬目，以使淚栓進(jìn)一步向淚囊方向滑入。術(shù)畢，檢查淚栓位置，確保沒有暴露后，局部滴用抗生素眼液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行分析。患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間段的調(diào)查問卷總分平均值、SⅠt值及BUT值比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以Plt;0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者準(zhǔn)分子激光手術(shù)順利，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生9例(18只眼)行LASEK手術(shù)，術(shù)后5～7 d上皮完整，取繃帶隱形眼鏡；其余14例(28只眼)行LASIK手術(shù)。

2.2 淚栓療效問卷調(diào)查 準(zhǔn)分子激光術(shù)后6項(xiàng)癥狀總評(píng)分由術(shù)前的7.6±3.2 增加為術(shù)后的13.6±4.0，其中LASIK組患者由術(shù)前的7.2±2.8增加為術(shù)后的13.7±4.2，LASEK組由術(shù)前的8.3±3.6增加為術(shù)后的13.5±3.2。行淚道栓塞后，患者干眼癥狀明顯改善，6項(xiàng)癥狀總評(píng)分由栓塞前的13.6±4.0分別降為栓塞后2周的4.5±2.3和3個(gè)月的3.8±3.0。與栓塞前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=27.403,Plt;0.01；t=17.863,Plt;0.01)。栓塞后2周和3個(gè)月總評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.515,P=0.137)。

栓塞后3個(gè)月，16例(32只眼)患者干澀不適癥狀大部分消失，人工淚液的使用量從栓塞前的4～6次/d減少到術(shù)后1～2次/d。6例(11只眼)患者栓塞后不適癥狀基本消失，無需再使用人工淚液；1例(2只眼)栓塞后癥狀改善不明顯，仍需使用人工淚液4次/d來緩解癥狀。

栓塞后舒適度評(píng)價(jià)：2例(4只眼)評(píng)價(jià)很好，8例(15只眼)評(píng)價(jià)好，13例(26只眼)評(píng)價(jià)一般。

2.3 角膜熒光素染色 23例患者準(zhǔn)分子屈光術(shù)前角膜透明，熒光素染色陰性。準(zhǔn)分子激光術(shù)后，1例(2只眼)患者角膜上皮層見少量點(diǎn)狀熒光素染色。栓塞后2周仍有1例雙眼角膜上皮少量熒光素染色，術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查角膜熒光素染色均為陰性。

2.4 SⅠt和BUT 栓塞后2周及3個(gè)月的SⅠT值分別為(9.5±2.5)mm和(10.6±3.1)mm，明顯好于栓塞前的(6.9±1.6)mm(t=-10.626,Plt;0.01；t=-7.483,Plt;0.01)。栓塞后2周與3個(gè)月時(shí) SⅠt值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.257,P=0.798)。栓塞后2周及3個(gè)月，BUT值分別由術(shù)前的(6.7±1.3)s升高為(8.7±1.8)s和(9.0±1.8)s, 明顯好于栓塞前(t=-10.208,Plt;0.01；t=-10.877,Plt;0.01)。栓塞后2周和3個(gè)月時(shí)，BUT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.401,P=0.168)。

2.5 并發(fā)癥 所有患者行Visiplug栓塞后均無溢淚現(xiàn)象，無結(jié)膜充血。6只眼術(shù)后有輕度異物不適感，但囑正常瞬目后10 min均消失，1只眼術(shù)后1 d時(shí)發(fā)現(xiàn)淚栓脫落。

3 討論

隨著準(zhǔn)分子激光手術(shù)的日益普及，激光術(shù)后干眼癥越來越受到關(guān)注。準(zhǔn)分子激光手術(shù)可對(duì)角膜神經(jīng)叢造成損害，角膜知覺下降，術(shù)后反射性瞬目和淚液分泌減少；術(shù)后角膜形態(tài)改變，不規(guī)則性增加，淚膜穩(wěn)定性下降，因此激光術(shù)后容易發(fā)生不同程度干眼[4-12]。其中LASIK由于制瓣過程對(duì)角膜傳入神經(jīng)損傷更加明顯，且術(shù)中負(fù)壓吸引對(duì)結(jié)膜杯狀細(xì)胞損傷，術(shù)后干眼的發(fā)生率較高[1, 2, 4]。循證醫(yī)學(xué)研究也表明，對(duì)所有行屈光手術(shù)治療的患者均應(yīng)采取有效的措施，對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)或加重的干眼癥狀進(jìn)行干預(yù)[13-14]。由此可見，對(duì)激光術(shù)后干眼的處理必須引起足夠重視。

患者術(shù)前眼表狀態(tài)是影響術(shù)后發(fā)生干眼的重要危險(xiǎn)因素[1, 4, 8]。若術(shù)前患者就存在干眼癥狀，則術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重干眼的概率明顯增加。因此本研究選取了擬行準(zhǔn)分子激光手術(shù)矯正近視而又有輕到中度干眼癥狀，經(jīng)人工淚液治療后仍存在癥狀，自身或職業(yè)需要而必須行準(zhǔn)分子激光手術(shù)者，術(shù)后用VisiPlug進(jìn)行淚道栓塞，對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)估。

VisiPlug由聚二惡烷酮為材料制作，栓子直徑僅0.4～0.5 mm，方便植入。當(dāng)被植入接觸到體溫一段時(shí)間后，栓子長(zhǎng)度縮短，寬度增加。約180 d后降解。若植入后患者有任何不適或溢淚癥狀，可隨時(shí)通過淚道沖洗將淚栓沖出。本研究提示，激光術(shù)后患者自覺干眼癥狀明顯加重，SⅠt和BUT下降；栓塞后患者6項(xiàng)干眼相關(guān)癥狀明顯減輕，絕大部分患者的不適癥狀有較大改善，人工淚液使用頻次降低或停用；1例雙眼患者由于術(shù)前有較重的干眼癥狀，切削深度較深，術(shù)后角膜神經(jīng)可能仍未能完全恢復(fù)，導(dǎo)致淚液分泌不足，栓塞后癥狀無改善，3個(gè)月隨訪時(shí)仍舊依賴人工淚液治療。術(shù)后SⅠt和BUT與癥狀改善相關(guān)，栓塞術(shù)后明顯增加。部分患者在栓塞后3個(gè)月時(shí)，SⅠt和BUT均達(dá)到正常，癥狀完全消失。提示隨著角膜神經(jīng)的修復(fù)，角膜知覺也在逐漸恢復(fù)，淚液的分泌功能基本恢復(fù)到術(shù)前水平。

術(shù)前干眼患者在準(zhǔn)分子激光術(shù)后若采取有效干預(yù)措施，角膜上皮能保持完整或按期愈合。本研究中，除1例雙眼2周時(shí)出現(xiàn)角膜上皮點(diǎn)狀缺損外，其余眼在隨訪期內(nèi)角膜熒光素染色均為陰性。

所有患者在淚栓植入隨訪過程中，未出現(xiàn)溢淚、異物感、淚小點(diǎn)炎、淚囊炎等并發(fā)癥。僅1例患者術(shù)后1 d訴及內(nèi)眥部有異物脫出，并伴隨干眼癥狀復(fù)發(fā)。具體原因尚不得知，可能與安裝不到位，淚栓自行脫出有關(guān)。近半數(shù)患者對(duì)Visiplug淚道栓植入后的舒適感良好，表明VisiPlug淚道栓能較安全、舒適用于治療患者干眼癥狀。

既往研究提示[9-12, 15-16]，準(zhǔn)分子激光手術(shù)患者術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)，隨著角膜神經(jīng)的修復(fù)，眼表情況改善，淚液分泌功能恢復(fù)正常，大部分患者干眼癥狀可完全消失或僅有輕度癥狀。而VisiPlug淚道栓通常在植入后180 d左右自行降解，而不同于其他淚栓長(zhǎng)期滯留于淚道內(nèi)而可能導(dǎo)致溢淚、局部感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，達(dá)到趨利避害，恰好能滿足屈光術(shù)后患者干眼癥的治療需求。術(shù)后無需取出，又能獲得安全、良好的治療效果。綜上所述，對(duì)干眼患者激光術(shù)后積極主動(dòng)進(jìn)行早期干預(yù)，能使患者獲得較好的術(shù)后感受和視覺質(zhì)量。輕中度干眼患者在準(zhǔn)分子激光術(shù)后用VisiPlug進(jìn)行淚道栓塞，可顯著緩解術(shù)后干眼癥狀，增加眼表淚液量和淚膜穩(wěn)定性，減少或替代人工淚液的使用。今后仍需更多樣本和更長(zhǎng)期的隨訪觀察來進(jìn)一步評(píng)價(jià)VisiPlug淚道栓的臨床療效。

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2010-09-30)

(本文編輯 諸靜英)

Therapeuticeffectoflacrimalplugfordryeyesafterrefractivesurgery

LIURui,ZHOUXing-tao,YUZhi-qiang,QIANYi-shan,WANGLin.DepartmentofOphthalmology，EyeEarNoseandThroatHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China

Corresponding author：ZHOU Xing-tao，Email：jitong0512@126.tom

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of degradable VisiPlug lacrimal plug on dry eyes after refractive surgery.MethodsForty-six eyes of 23 patients with mild to moderate dry eyes were managed with VisiPlug lacrimal plug after refractive surgery. Questionnaires based on dry eye symptom and comfort degree to lacrimal plug, Schirmer I test (SIt), fluorescent staining and tear break-up time (BUT) were performed before refractive surgery, before plug insertion, 2 weeks and 3 months after insertion respectively.ResultsThe eye symptom got worse in all patients with S It and BUT decreasing obviously after the refractive surgery but relieved significantly after the application of VisiPlug with SIt and BUT increasing and the frequency of artificial tears application diminishing. Three months after insertion, no fluorescent stainings of corneal epithelium were found in all eyes. Except for a spontaneous plug loss in 1 eye in the next day after the insertion, no other complications were observed.ConclusionsVisiPlug lacrimal plug could be effective and safe in the management of dry eyes after refractive surgery by increasing tear production and improving of tear-film stability.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:22-25)

Lacrimal apparatus; Embolization, therapeutic; Keratectomy, subepithelial, laser assisted; Keratomileusis, laserinsitu; Dry eye

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

周行濤(Email：jitong0512@126.com)