何萍 陳潔

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中護理潛在的問題及對策

何萍 陳潔

經(jīng)皮腎鏡;護理問題;對策

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)由于安全、切口小、療效好、住院時間短而逐漸普及［1］，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為5% ～14%［2］。如何預(yù)防和減少并發(fā)癥，充分發(fā)揮微創(chuàng)、高效的治療特點已越來越受到重視。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)多數(shù)選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，取截石臥位及俯臥位，需要變換體位，容易引起體位不良反應(yīng)，術(shù)中需使用大量灌注液，容易引起呼吸循環(huán)功能改變和水、電解質(zhì)失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂。本文總結(jié)我院2008年以來41例全麻下經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)，分析其中發(fā)生不良反應(yīng)的病例，探討原因和相關(guān)護理處理措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例患者于全麻下行經(jīng)皮腎鏡碎石擇期手術(shù)，其中男23例，女18例，年齡26～71歲。術(shù)前無心、肝、腦、肺器官功能障礙。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用氣管內(nèi)全麻插管，麻醉成功后先取截石位行膀胱鏡下輸尿管逆行插入雙J引流管后再將體位轉(zhuǎn)換為俯臥位，然后在B超引導(dǎo)下定位，用細(xì)穿刺針插入腎盂，并通過針芯放入導(dǎo)絲，再以導(dǎo)絲作為引導(dǎo)用擴張器擴大通道，經(jīng)此通道放入腎盂輸尿管鏡。直接觀察腎盂內(nèi)的情況，使用氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石并使其隨灌注液流出。術(shù)畢放置腎盂引流管，傷口縫合一針，妥善包扎固定。

2 結(jié)果

41例患者手術(shù)順利完成，無并發(fā)癥，護理配合滿意。

3 護理潛在的問題

3.1 手術(shù)期體溫下降：(1)原因：①麻醉用藥的影響：經(jīng)皮腎鏡手術(shù)采用聯(lián)合麻醉或全身麻醉，全身麻醉會造成患者體溫的大量流失，麻醉劑以劑量依賴方式抑制體溫調(diào)節(jié);②室溫的影響：手術(shù)間的溫度常在18～25℃，麻醉下患者長期體表暴露，通過傳導(dǎo)輻射、對流等形勢使體溫下降;③患者本身的影響;④輸液的影響：由于手術(shù)時間比較長需要大量輸入液體使體溫下降;⑤灌注沖洗液的影響：經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要在生理鹽水持續(xù)加壓灌注沖洗下進行操作。灌注量較大，液體使體溫下降。

3.2 手術(shù)體位變換 ①患者由平臥轉(zhuǎn)截石位變?yōu)楦┡P位，體位的改變，易出現(xiàn)套管針脫出血管外;截石位時易損傷腘窩神經(jīng)和腓總神經(jīng)。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 (1)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥是感染，可能與輸尿管逆行插管、灌注液的沖洗及手術(shù)時間長、腎盂內(nèi)壓過高等有關(guān)。發(fā)現(xiàn)引起感染的原因主要有：①患者自身因素，包括全身狀況和局部因素。全身狀況如年齡偏大、合并有糖尿病免疫功能低下等。局部因素包括患者泌尿系畸形合并有感染，如腎盂內(nèi)感染或結(jié)石的炎性核心等。②手術(shù)因素。術(shù)中泌尿系統(tǒng)黏膜損傷、腎盂穿孔所導(dǎo)致的尿外滲;術(shù)中沖洗液壓力過高所致感染腎盂液的逆滲;手術(shù)時間過長等。(2)患者術(shù)中出現(xiàn)寒顫是常見的并發(fā)癥，除了麻醉藥物吸收反應(yīng)外，還可能是結(jié)石合并感染的基礎(chǔ)上快速灌注沖洗造成腎內(nèi)壓升高，細(xì)菌或毒素進入血液引起菌血癥或毒血癥。(3)出血，出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［3］。

4 對策

4.1 保持手術(shù)間適宜的溫度和濕度。手術(shù)室溫度對保持患者體溫非常重要，增加手術(shù)室溫度可減少人體輻射和對流，防止體溫下降。保持術(shù)中輸液的溫度。灌注液在術(shù)前提前放入恒溫箱內(nèi)加熱并保溫，恒溫箱溫度設(shè)定在37℃，根據(jù)手術(shù)需要隨時拿取。手術(shù)區(qū)的保護，由于大量的沖洗液使得手術(shù)者的手術(shù)衣和手術(shù)區(qū)域敷料的浸濕，造成潛在手術(shù)感染的危險和術(shù)后褥瘡的發(fā)生。我們使用3 L腦科手術(shù)膜粘貼在手術(shù)區(qū)域敷料上，使外流的沖洗液收集于袋內(nèi)并順袋流入放置于手術(shù)床旁的污物桶中，既保持了手術(shù)區(qū)域及地面的干燥清潔，避免了感染的機會，又有利于碎石的收集。

4.2 患者多次變換體，護理人員在擺放體位時注意患者安全，避免推、拖、拉，防止患者皮膚完整性受損和硬膜外導(dǎo)管或氣管套管及套管針脫出。截石位時，腘窩部墊以棉墊保護，以免損傷腘窩神經(jīng)和腓總神經(jīng)。俯臥位時，下腹部墊高，雙小腿下方墊一軟枕。注意保持呼吸道通暢，同時注意患者四肢循環(huán)，踝關(guān)節(jié)保持功能位。

4.3 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 我院腔鏡器械滅菌采用環(huán)氧乙環(huán)滅菌，比過去的戊二醛浸泡更合無菌要求。手術(shù)切口采用3L腦科手術(shù)膜粘貼在手術(shù)區(qū)域敷料上，能將溢出的灌注液全部回收流入到下面的桶內(nèi)，保證手術(shù)敷料的干燥，減少手術(shù)感染的發(fā)生。

4.4 加強術(shù)中巡視 巡回護理人員應(yīng)熟練掌握所用儀器器械的使用方法和常見故障的處理。術(shù)中護理人員要加強巡視，隨時關(guān)注儀器器械的使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，以免延長手術(shù)時間。在碎石過程中，由于要用大量的生理鹽水灌注沖洗。因此，護理人員要要及時添加生理鹽水，保證灌注管內(nèi)不要進空氣，以免氣泡進入腎內(nèi)影響腎鏡術(shù)野的清晰。同時，還要注意觀察患者的生命體征，防止水中毒出血等并

發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 金大社，黃煜，粱明華，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志，2005，20(5)：312-313.

［2］ 劉忠澤，李世俊，張福慶.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥分析.中華泌尿外科雜志，2006，7(1)：21-23.

［3］ 何燦，錢衛(wèi)紅.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者的護理體會.中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2007，4(8)：699-700.

537000 廣西玉林市紅十字會醫(yī)院