250031 濟南軍區(qū)第456醫(yī)院 李玲玲

褥瘡，又名壓瘡(壓力性潰瘍)，因長期臥床患者體力極度虛弱，或感覺運動功能喪失，無力變換臥位，加之護(hù)理不當(dāng)，致位于體表骨隆突和床褥之間的皮膚組織，甚至肌肉，因持續(xù)受壓，局部缺氧而致局部組織潰爛、壞死，中醫(yī)上又稱為“席瘡”。Ketts R稱美國住院病人3%～6%、護(hù)理之家3%～24%發(fā)生褥瘡[1]；一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%～11.6%，昏迷、截癱病人的發(fā)生率為24%～48%[2]；急診護(hù)理機構(gòu)的發(fā)生率為9.2%，?？坪透＠t(yī)院的發(fā)生率為23.0%～27.5%[3]；脊髓損傷病人其發(fā)生率為25.0%～85.0%；住院老年人的發(fā)生率為10%～25%[4]；神經(jīng)科慢性病其發(fā)生率達(dá)30%～60%。由此可見，褥瘡極易發(fā)生于腦卒中患者。下面就褥瘡的換藥方法進(jìn)行如下綜述。

1 分級

根據(jù)組織病理學(xué)改變，褥瘡可分為4級：1級病變局限于表皮和真皮層；2級損傷超出真皮層；3級損傷深度達(dá)皮下脂肪組織；4級損傷深達(dá)肌層或者骨骼。然而，臨床上常根據(jù)局部體癥將褥瘡分為4期，即：淤血紅潤期、炎性浸潤期、淺度潰瘍期和壞死潰瘍期。針對不同時期的發(fā)展，褥瘡的換藥方法也不盡相同。對于1期褥瘡可予定時按摩，變換體位，局部酒精涂擦和烘烤，若炎癥顯著，可用0.5%新霉素溶液等濕敷。2期褥瘡可外涂抗生素軟膏后覆以無菌紗布。3、4期褥瘡必須清除腐肉，反復(fù)清創(chuàng)。

2 藥物治療

1)Mc Donald WS指出用生理鹽水沖洗傷口對減少傷口細(xì)菌、宏觀和微觀顆粒污染和降低傷口感染是有效的[5]。因此，對于皮膚彈性差、營養(yǎng)狀況一般、骨突明顯及股骨頭等骨折的患者可用0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)面，待干，再用碘伏擦拭創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面的大小敷以安普貼或德濕可。或先用5 mL注射器將瘡內(nèi)膿液抽出，先后用生理鹽水20 mL及碘伏擦拭，再用神燈照射20 min，最后敷以雞蛋清外膜，外用紗布覆蓋，膠布固定。

2)鮮地龍具有清熱解毒、抗炎、鎮(zhèn)痛、通絡(luò)、促進(jìn)血液循環(huán)等作用，可提高機體抵抗能力和免疫力。白糖具有高滲作用，除減輕局部組織水腫外，還可使細(xì)菌在高滲環(huán)境中脫水，另外白糖酸化后可降低局部組織環(huán)境的pH值，從而抑制化膿菌生長，促進(jìn)肉芽組織生長。孫愛葉等[6]采用鮮地龍加白糖外敷治療感染性褥瘡效果顯著，方法是：取鮮地龍100 g，用清水洗凈，搗爛，加入白糖300 g，放入容器內(nèi)拌勻，再置于8～10℃處保存?zhèn)溆?。治療時先將褥瘡部位常規(guī)消毒，清除壞死組織，然后用消毒棉簽將制備好的鮮地龍白糖制劑敷在褥瘡處，外面覆蓋一層塑料薄膜，用消毒紗布包扎，每日更換1次。

3)慶大霉素對革蘭氏陽性菌具有殺滅作用，西瓜霜噴劑具有清熱解毒、消腫止痛、收斂肌膚之功效。為此，邢陸英等[7]對于褥瘡創(chuàng)面取慶大霉素適量加西瓜霜噴劑調(diào)成糊狀涂在患處，每日換藥1次。用2.5%的碘酒作褥瘡創(chuàng)面處理，再用質(zhì)量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖＋慶大霉素濕敷，治療3期褥瘡患者2例效果顯著[8]。

4)胰島素濕敷法：胰島素液具有解除水腫、抗炎、保持肉芽新鮮，以促進(jìn)傷口愈合的作用[9]，且用物簡單易取。臨床用1.5%的胰島素液進(jìn)行褥瘡換藥，即生理鹽水20 mL，胰島素12 U，維生素C 0.5 g，無菌紗布浸泡藥液后緊貼創(chuàng)面組織，上面覆蓋一層油紗布，最后用無菌紗布覆蓋，膠布固定。如果炎癥嚴(yán)重，可加慶大霉素8萬單位，否則只用胰島素液。開始可每天換藥1次，3 d后2～3 d換藥1次。

5)炎性浸潤期者，反復(fù)用生理鹽水清洗創(chuàng)面，使其新鮮，然后用干棉球?qū)?chuàng)面周圍皮膚擦干，撕去多愛敷敷料的膠紙層，手指切勿接觸敷料的粘貼面。接著將敷料輕輕貼于創(chuàng)面，其面積應(yīng)超過創(chuàng)面周圍3.2 cm，用手撫平敷料，并用熱手按敷料數(shù)秒。為使其牢固，可用醫(yī)用膠布環(huán)貼敷料四邊。一般5～7 d就會痊愈。淺度潰瘍期、壞死潰瘍期者，用生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)面后，應(yīng)將多愛敷敷料的水解膠涂于創(chuàng)面，然后用多愛敷敷料貼于外面。多愛敷水解膠只對壞死組織有作用，對好組織皮膚無損害，使創(chuàng)面7～10 d完全新鮮，有利于肉芽組織的生長。換藥后應(yīng)密切觀察局部情況，若分泌物多且創(chuàng)面深應(yīng)2～3 d換藥1次[10]。

6)常規(guī)消毒褥瘡周圍皮膚，用2 mL無菌注射器抽取褥瘡內(nèi)液體，清除淺表壞死組織，暴露創(chuàng)面，用棉簽蘸0.5%碘伏溶液由里向外消毒創(chuàng)面，微干。取維生素E膠囊3～5粒(視創(chuàng)面大小)，用酒精棉簽消毒維生素E顆粒表面后，用2 mL無菌注射器針頭扎破維生素E膠囊，擠出維生素E液體于消毒棉簽或直接滴于創(chuàng)面上，然后先內(nèi)后外均勻涂抹在創(chuàng)面上。用2 mL無菌注射器抽取慶大霉素適量均勻噴灑在貼敷創(chuàng)面的單層無菌紗布上[11]。

7)褥瘡創(chuàng)面用生理鹽水10 mL＋替硝唑10 mL＋胰島素10 U＋復(fù)方丹參液4 mL混合液清洗、濕敷。然后用電磁波照射15 min，最后用美寶加創(chuàng)貝混合物外敷創(chuàng)面，以無均紗布覆蓋，15 d為一療程[12]。

8)褥瘡創(chuàng)面感染的革蘭氏陰性菌多為綠膿桿菌和大腸桿菌。將氯霉素粉涂于患處，不僅可有效的殺滅細(xì)菌，還可以吸收創(chuàng)面的滲液，保持創(chuàng)面干燥。而凡士林能防止換藥時將已形成的肉芽組織黏附而破壞。為此有學(xué)者提出對于淺Ⅱ度創(chuàng)面，以2%的碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚后，用無菌注射器抽出皰內(nèi)積液，創(chuàng)面以凡士林加氯霉素0.2 g貼敷，每日換藥1次[13]。

9)氟哌酸對綠膿桿菌及大腸桿菌均有較強的殺菌作用，且還有一定的收斂功能，因此能有效地預(yù)防感染，促進(jìn)創(chuàng)面的吸收好轉(zhuǎn)。蘆薈膠具有迅速止血、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)傷口愈合、防止感染的作用。為此，唐良春等[14]按傳統(tǒng)常規(guī)消毒后，分別用蘆薈膠和氟哌酸粉末外敷包扎褥瘡創(chuàng)口，每日換藥1次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅱ度非感染性褥瘡用蘆薈膠局部換藥好，而對于Ⅲ度感染性褥瘡用氟哌酸粉末效果好。

10)另外，使用抗生素?fù)Q藥可使創(chuàng)面很快達(dá)到無菌狀態(tài)。然而，無菌狀態(tài)的創(chuàng)面并不一定能促進(jìn)創(chuàng)面的肉芽組織生長。同時，抗生素的局部使用可導(dǎo)致抗藥菌株的產(chǎn)生，這與合理使用抗生素的原則相悖。

3 中藥治療

1)袁曉英[15]對于78例早期褥瘡未潰病人采用復(fù)方當(dāng)歸活血液治療褥瘡，取得了令人滿意的效果。方用當(dāng)歸500 g、川芎500 g、紅花250 g，浸泡于50%酒精5 000 mL中，4 d后取濾液。將復(fù)方當(dāng)歸活血液倒在無菌紗布上，涂擦在褥瘡表面，然后利用大魚際肌進(jìn)行局部按摩，直至皮膚紅潤，有溫?zé)岣袨橹梗? h 1次，與50%酒精及滑石粉外擦比較，療效顯著。

2)謝鴻等[16]使用活絡(luò)油(由松節(jié)油、薄荷油、桉葉油、冬青油、肉桂油、樟腦粉、丁香油、麝香草酚等8種有效成分按比例配制成)與傳統(tǒng)的50%酒精按摩進(jìn)行比較，將146例臥床病人隨機分為觀察組(活絡(luò)油)78例，對照組(50%酒精)68例，2組均按摩臥床病人受壓部位，3～6次/d，觀察發(fā)現(xiàn)活絡(luò)油用于預(yù)防褥瘡效果顯著。

3)李振宏[17]運用補陽還五湯加減治療褥瘡患者36例，方用黃芪50 g、當(dāng)歸15 g、地龍10 g、川芎15 g、赤芍20 g、桃仁10 g、紅花10 g、皂角10 g、馬齒莧10 g、毛訶子10 g、甘草5 g、甲珠6 g、馬勃15 g、黃藥子15 g、敗醬草15 g，療效滿意。其認(rèn)為此方諸藥合用，使氣旺血行，瘀祛通絡(luò)，可以起到“標(biāo)本”兼治之效。方以黃芪為君藥，以當(dāng)歸、紅花等為臣藥，共同促進(jìn)機體的調(diào)節(jié)功能，馬齒莧等為佐藥消腫排膿，加快創(chuàng)口愈合。

4)陳和等[18]在外敷褥瘡膏的基礎(chǔ)上，通過內(nèi)服扶正活血生肌湯(方用黃芪30 g，黨參、茯苓各15 g，白術(shù)20 g，炙甘草6 g，桃仁12 g，紅花9 g，三七、川芎各5 g)與僅用褥瘡膏或僅用西藥外治分別對照，發(fā)現(xiàn)內(nèi)服外敷組療效明顯優(yōu)于其余組。

4 外科手術(shù)治療

對大面積、深達(dá)骨質(zhì)的褥瘡，上述保守治療不理想時，可采用外科治療加速愈合，如手術(shù)修刮引流、清除壞死組織、植皮修補缺損等。我科對于Ⅲ度褥瘡患者先用100 mL生理鹽水徹底清洗創(chuàng)面，再用碘伏棉簽消毒創(chuàng)面，待干后用生長因子金因肽約400 IU/mL局部噴濕創(chuàng)面之后用棉簽將MEBO均勻涂抹在患處，厚度為1 mm，用紗布包好，繃帶固定。每天換藥1～2次，或先請外科醫(yī)生手術(shù)將壞死組織清創(chuàng)，再用紫草油敷在紗布上填塞患處空洞，隔天換藥1次。紫草油含有多糖、活血化瘀成分，既能去腐生肌，又能促進(jìn)上皮細(xì)胞生長，還能防止感染。應(yīng)用以上方法護(hù)理褥瘡患者，效果顯著，均在3～10 d內(nèi)愈合。

各個醫(yī)院對褥瘡的發(fā)生發(fā)展過程觀點不一定相同，采取換藥的方法也不一致?？傊殳彄Q藥是一個非常復(fù)雜的過程，還有許多方面有待研究。只有以病人為中心，一切從病人的實際出發(fā)，客觀地承認(rèn)褥瘡危險因素，而且充分認(rèn)識其危害，并努力研究，才可能取得突破性進(jìn)展。

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