柴 艷,宮雪娟,張成華

(吉林省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科,吉林長春130021)

在我國大腸癌是常見的惡性腫瘤之一,并且中晚期發(fā)病占大多數(shù)。隨著人民生活水平的提高,飲食結(jié)構(gòu)的改變,大腸癌的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[1]。對(duì)于大腸癌治療,外科手術(shù)仍然是首選方法。經(jīng)早期手術(shù)及術(shù)后系統(tǒng)治療,可獲得很高生存率,但術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。盡早診斷復(fù)發(fā)腫瘤可以成功地及時(shí)切除,因此復(fù)發(fā)腫瘤的早期診斷對(duì)于患者預(yù)后十分重要,所以術(shù)后必要的常規(guī)內(nèi)鏡復(fù)查在患者疾病預(yù)后和延長生存期方面就體現(xiàn)出其較高的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)分析我科2000年1月-2009年12月大腸癌術(shù)后復(fù)查患者1788例,其中左半結(jié)腸癌術(shù)后455例,右半結(jié)腸癌術(shù)后479例,直腸癌術(shù)后854例;復(fù)查距手術(shù)時(shí)間最短1個(gè)月,最長22年。

1.2 臨床表現(xiàn) 腸梗阻21例,腹部包塊47例,腹痛、腹瀉、便血96例,無癥狀隨訪1355例。CEA升高249例、CA19-9升高153例。

1.3 手術(shù)治療 根治性手術(shù)73例,姑息性手術(shù)32例,剖腹探查10例。

1.4 病理分類 高分化腺癌34例,中分化腺癌23例,低分化腺癌53例,黏液腺癌7例,印戒細(xì)胞癌5例,其他2例。

1.5 方法 常規(guī)選用甘露醇或蕃瀉葉或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準(zhǔn)備,應(yīng)用PENTAX3500主機(jī)、EC3840F2結(jié)腸鏡,循腔進(jìn)鏡至回腸末端,退鏡觀察,對(duì)鏡下所見異常處常規(guī)取材送檢病理;有息肉者,病理證實(shí)為良性,行鏡下切除,息肉取出送檢全瘤病理。

2 結(jié)果

本組2000年1月-2009年12月大腸癌術(shù)后復(fù)查患者共1 788例,未見異常1 324例,其中時(shí)間最長為術(shù)后22年;年齡最小為18歲,首次復(fù)查已是術(shù)后第五年;吻合口復(fù)發(fā)78例,其中右半結(jié)腸術(shù)后5例,左半結(jié)腸術(shù)后9例,直腸術(shù)后64例,無一例Miles術(shù)式患者,時(shí)間最短為術(shù)后6個(gè)月;重復(fù)癌46例,發(fā)現(xiàn)時(shí)間最短僅距手術(shù)1.5個(gè)月,時(shí)間最長為術(shù)后40年,但該患重復(fù)癌第二次手術(shù)后二年,再次發(fā)生大腸重復(fù)癌;本組另發(fā)現(xiàn)大腸息肉340例,其中3例腺瘤病理提示局部惡變。

3 討論

我國大腸癌的發(fā)病率逐年上升,手術(shù)切除率高,但復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高,目前外科手術(shù)仍然是大腸癌治療的首選方法,首次成功手術(shù)是提高生存率的關(guān)鍵,是最有效的手段之一,是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié),但是現(xiàn)在臨床上對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)問題仍未得到有效解決[2]。大腸癌復(fù)發(fā)的因素復(fù)雜,包括腫瘤本身的因素(如病理分期、組織類型、分化程度)、患者全身的免疫狀態(tài)以及手術(shù)情況等。對(duì)于術(shù)后殘存的殘余大腸,雖然其依然是正常的腸道黏膜,但是其二次患大腸癌的機(jī)會(huì)比正常腸道高3倍;在手術(shù)中反復(fù)探查擠壓腫瘤能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落,進(jìn)入血循環(huán)引起播散和轉(zhuǎn)移,同時(shí)對(duì)腫瘤的擠壓刺激增大會(huì)造成腫瘤細(xì)胞脫落種植,術(shù)后短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)[3];還存在過分考慮患者術(shù)后生活質(zhì)量,而忽略了切除范圍的要求,尤其對(duì)中下段直腸癌患者強(qiáng)行保肛而致遠(yuǎn)側(cè)腸管切除長度不夠,或未作規(guī)范的直腸全系膜切除(TME)和側(cè)方清掃,這些都可導(dǎo)致大腸癌復(fù)發(fā)。本組數(shù)據(jù)存在3名直腸癌術(shù)后患者發(fā)生結(jié)腸的重復(fù)癌;而行低位直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者約占大腸癌術(shù)后總復(fù)發(fā)率中的82%。筆者對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)曾遇見一例極低位直腸癌中年男性患者,為保證生活質(zhì)量,對(duì)其行Dixon手術(shù)并強(qiáng)行要求保肛,但術(shù)后僅6個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡時(shí)就見吻合口黏膜粗糙,局部呈結(jié)節(jié)樣改變,再次取材得到病理回報(bào)為腺癌?，F(xiàn)有資料表明一般大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)最多見于直腸癌。盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)常累及周圍組織和盆腔臟器,使病情情況更加復(fù)雜,需進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估,合理把握手術(shù)適應(yīng)證和選擇術(shù)式,方可取得最大治療效果[4]。本組中一位女性患者于42年前行升結(jié)腸癌手術(shù),術(shù)后40年又行降結(jié)腸手術(shù),近3個(gè)月前結(jié)腸鏡檢查再次提示橫結(jié)腸占位,病理回報(bào)為腺癌,該患者共行三次大腸癌手術(shù)。在所總結(jié)治療病例中還存在一例左半結(jié)腸癌患者術(shù)后9個(gè)月行結(jié)腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸又見一隆起型新生物,表面粗糙不平,取材質(zhì)脆,易出血,病理回報(bào)為腺癌。據(jù)Garcia等[5]報(bào)道,復(fù)發(fā)結(jié)腸癌治愈性切除術(shù)后 5年生存率 19%-42%,而不手術(shù)或姑息手術(shù)者生存率差異無顯著性,5年生存率均為7%。目前對(duì)于大腸癌復(fù)發(fā)的患者,根治性再切除是病人獲得可能治愈的唯一方法[6],即使是非根治性的局部切除,也常常能夠達(dá)到緩解癥狀、改善生活質(zhì)量甚至延長生存期的目的。

內(nèi)鏡在大腸癌的檢出方面具有較大的優(yōu)勢,既可以直視下觀察,又可以取活檢,目前臨床上應(yīng)用較多的是電子結(jié)腸鏡。當(dāng)前較先進(jìn)的超聲內(nèi)鏡可以了解癌變浸潤層次,以及術(shù)前正確的TNM分期,有助于術(shù)前合理選擇術(shù)式。先進(jìn)高清內(nèi)鏡更能全面可靠地進(jìn)行全結(jié)腸的腔內(nèi)檢查,不但可發(fā)現(xiàn)較大病變,而且還能對(duì)微小病變做定性活檢以及內(nèi)鏡下治療,且不易遺漏同時(shí)存在的重復(fù)癌。在臨床工作中內(nèi)鏡復(fù)查對(duì)于大腸癌術(shù)后患者十分重要,常規(guī)內(nèi)鏡檢查對(duì)于大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和異時(shí)性癌的發(fā)現(xiàn)具有明確作用,這直接關(guān)系到大腸癌患者的術(shù)后生存率,結(jié)腸鏡應(yīng)作為長期甚至終生的監(jiān)測手段[7]。目前臨床上對(duì)于進(jìn)行術(shù)后復(fù)查的時(shí)間尚有爭論,已達(dá)成的共識(shí)為:術(shù)前梗阻患者最遲術(shù)后第3個(gè)月行全結(jié)腸內(nèi)鏡檢查,無梗阻者常規(guī)術(shù)后2年以內(nèi),每半年復(fù)查一次結(jié)腸鏡,2年至5年每一年復(fù)查一次,5年后每2年復(fù)查一次,如觀察期有自覺癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī),低位直腸癌保留肛門患者應(yīng)每3至6個(gè)月隨訪一次;同時(shí)監(jiān)測CEA,有否動(dòng)態(tài)升高。重復(fù)癌患者應(yīng)從最后一次術(shù)后開始重復(fù)上述復(fù)查周期。因?yàn)橄倭鲂韵⑷馀c大腸癌具有明確相關(guān)性,并且大腸癌術(shù)后患者屬癌變高危人群,因此對(duì)于腸癌術(shù)后患者復(fù)查結(jié)腸鏡時(shí)若發(fā)現(xiàn)大腸息肉,均建議其盡快切除,這種處置方式同時(shí)考慮到患者的生理因素,也兼顧了腫瘤患者的心理因素。

總之,筆者認(rèn)為大腸癌術(shù)后不僅應(yīng)強(qiáng)調(diào)結(jié)腸鏡復(fù)查,更應(yīng)該注意復(fù)查時(shí)間的選擇,及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或再發(fā)病灶以及癌前病變并作出相應(yīng)治療,可改善患者生活質(zhì)量及提高生存期,具有明確的臨床實(shí)用價(jià)值。

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