袁 慧,左大鵬,郭 晶 , 陳 華 , 曾小莉

(首都醫(yī)科大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院實驗診斷學(xué)教研組,北京100029)

實驗診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在結(jié)束醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育之后,進入臨床教學(xué)之前的橋梁課,包括癥狀學(xué)、病史采集、物理檢查、實驗診斷學(xué)、放射診斷學(xué)等內(nèi)容。其教學(xué)目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生建立正確的臨床診斷思維和方法[1]。實驗診斷學(xué)是從臨床檢驗的角度,培養(yǎng)和訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生正確運用實驗室檢查手段達到診斷疾病、分析病情、指導(dǎo)治療和評估預(yù)后的目的。

實驗診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容,從教材編寫上看包括檢驗項目、檢驗基本原理、方法、參考值和臨床意義。在臨床意義方面多采用某種檢驗項目增高或減低都見于那些疾病,內(nèi)容繁雜,羅列現(xiàn)象明顯,重點不突出;另一方面是由于學(xué)生還沒有學(xué)習(xí)臨床專業(yè)課,缺乏臨床疾病知識及感性認(rèn)識,所以學(xué)生在學(xué)習(xí)掌握時感到是最困難、最頭痛的事情,因而極大地挫傷了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和熱情。這同時也說明我們以往的診斷學(xué)教材,無論是在編寫思路上,還是在具體實施教學(xué)中缺乏以疾病為中心的教學(xué)理念。在多年的教學(xué)過程中,我們教研組不斷根據(jù)學(xué)生的需要和反饋意見,改革原有的強調(diào)學(xué)科知識的系統(tǒng)完整、條理清晰、框架明確,以教師講授學(xué)生學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)方法LBL(Lecture-based Learning,)[2],逐步摸索出一種三段式的教學(xué)方法,取得了良好的教學(xué)效果。

三段式教學(xué)方法的指導(dǎo)思想是以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨立分析和處理臨床工作中實驗室診斷的正確思路和方法,而不是教條的、羅列式講解教材中所規(guī)定的內(nèi)容。

三段式教學(xué)方法是指,第一段從臨床疾病譜出發(fā),講解某一項或某一組檢驗項目的臨床意義,突出主要的臨床意義,并要求同學(xué)作到舉一反三;第二段是從癥狀學(xué)入手,培養(yǎng)同學(xué)建立正確的檢驗路徑,掌握對某一種癥狀或病癥的診斷程序;第三段是以分組病例討論的方式,開展以問題為中心的教學(xué)PBL(Problem-based Learning)[3],使同學(xué)充分發(fā)揮自己的想象力,最終達到解決問題的目的。

三段式教學(xué)每個階段的教學(xué)目的、方法和效果考查見表1。

表1 三段式教學(xué)法的教學(xué)目的、方法和效果考查

1 從臨床疾病譜開始教學(xué)是三段式教學(xué)的基礎(chǔ)

1.1 以肝功能檢查為例

第一段教學(xué)先告訴同學(xué)肝臟疾病非常復(fù)雜,包括許多具體疾病。常見的有傳染性肝炎(又分甲、乙、丙、丁、戊)、非肝炎病毒引起的病毒性肝炎(如EB病毒、巨細(xì)胞病毒等)、酒精性肝炎、藥物性肝炎、膽汁淤積性肝炎、脂肪肝、淤血性肝損害(心源性)、休克肝、重癥感染所致肝損害、原發(fā)性肝細(xì)胞癌等。但臨床上最常見是傳染性肝炎。所有肝臟疾病,還有膽囊和胰腺病變都會導(dǎo)致肝功能異常;此外非肝臟疾病,如心臟疾患、感染、免疫性疾病也會出現(xiàn)肝功能異常,使同學(xué)能在抓住肝臟、膽囊疾患的同時,也不忽視肝外疾病引起的肝功能異常。第二段教學(xué)是從癥狀入手,進行診斷。因肝臟疾病就診的患者常見的主訴有食欲減退、腹脹、惡心、厭油、肝區(qū)不適或肝區(qū)痛、腹瀉、、皮膚及眼鞏膜發(fā)黃、消瘦及發(fā)熱等。病人的主訴和病史中出現(xiàn)上述表現(xiàn),提示肝臟問題。

根據(jù)表2可以突出每一項肝功能指標(biāo)檢查的臨床意義,而不是泛泛式的、羅列式的講解肝功能。同學(xué)們很快就能抓住每一項肝功能指標(biāo)檢查的針對性,并能聯(lián)想到相關(guān)的疾病。

表2 幾種常見肝病的實驗室指標(biāo)改變[4]

在上述講授的基礎(chǔ)上,我們可以指導(dǎo)同學(xué)設(shè)計針對不同肝臟疾病的檢查項目組合,見表3。

表3 關(guān)于肝功能組合檢查的建議

最后,要特別強調(diào)的是肝功能異常只能提示患者有肝臟或者膽囊疾病,但是是哪一種疾病還需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和其他方面的檢查。比如,診斷病毒性肝炎需要進行相應(yīng)的血清學(xué)檢查,檢查肝炎病毒的抗原或抗體;診斷肝癌還需要檢查甲胎蛋白(AFP)和進行肝臟B超和CT的檢查;診斷膽囊和胰腺疾病也需要進行B超等有關(guān)檢查。

第三段教學(xué)是進行病例討論,所選擇的病例應(yīng)當(dāng)是能引起同學(xué)興趣和有討論價值的常見病和多發(fā)病,例如急性傳染性肝炎、急性膽囊炎、藥物性肝炎等。圖3是在進行急性病毒性肝炎診斷時的思路和步驟。

2 三段式教學(xué)法符合臨床思維規(guī)律

實際臨床工作的思維過程和工作程序基本是

(1)病人主訴是提出問題。

(2)詢問病史是歸納問題要點,作出初步臨床診斷或擬診。

(3)初步檢查計劃是圍繞問題及問題要點決定按照臨床診斷路徑進行的最初檢查。

(4)分析初步檢查結(jié)果,作出基本臨床診斷以及鑒別診斷的疾病。

(5)如果需要,做進一步檢查,仍按照臨床診斷路徑進行。

(6)確定診斷,回答問題。

(7)制定治療計劃和評估方案,解決問題。

(8)確定治療效果和進行健康教育和家庭指導(dǎo)。

(9)收集反饋,提高診治水平。

(10)在以上基礎(chǔ)上開始臨床或相關(guān)基礎(chǔ)研究,進一步提高或改進診治水平

實際上一切臨床問題的分析和解決都是從問題開始的,既然如此,我們的教學(xué)為什么不遵循這個規(guī)律呢?

3 檢驗路徑是三段式教學(xué)的核心

我們在教學(xué)中摸索建立了一些疾病的檢驗路徑:如以貧血問題為中心的檢驗路徑、以溶血性貧血問題為中心的檢驗路徑、以蛋白尿問題為中心的檢驗路徑、風(fēng)濕病的檢驗路徑、甲狀腺疾病的檢驗路徑等。希望能與同道們并不斷完善、規(guī)范和充實。最終能建立一系列根據(jù)常見癥狀學(xué)或疾病癥候群為主要線索的實驗室檢查診斷路徑。

4 以問題為中心的討論是三段式教學(xué)的重要手段

PBL(Problem-Based-Learning),即基于問題的學(xué)習(xí),又可譯為以問題為中心的教學(xué),1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng),先后在60多所醫(yī)科學(xué)校中推廣、修正,目前已成為國際上較為流行的一種教學(xué)方法。該教學(xué)法強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主,而不是傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為主的模式。多采用設(shè)計問題-組織學(xué)生討論-教師和學(xué)生共同總結(jié)的教學(xué)法。

PBL在教學(xué)中的任務(wù)要指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會獨立分析和解決問題的方法,著重培養(yǎng)學(xué)生建立正確的臨床思維過程。

PBL教學(xué)的思路是能力培養(yǎng),提出既合理,又有一定爭議的問題是關(guān)鍵,途徑是學(xué)生的自由討論,要和循證醫(yī)學(xué)及循證檢驗醫(yī)學(xué)的理念密切結(jié)合,最終達到學(xué)生能獨立診斷疾病的目的,

PBL實際上是從癥狀學(xué)入手的教學(xué),這固然對培養(yǎng)學(xué)生建立正確的臨床思維非常重要。但是,存在具體實施的困難。但這并排斥我們在各種臨床課程,尤其是診斷學(xué)教學(xué)過程中有意識地體現(xiàn)這個觀點和教學(xué)思路。

例如我們組織同學(xué)討論一例以胸悶為主要癥狀的多發(fā)性骨髓瘤老年男性患者,由于確實存在心電圖ST-T的改變,以冠心病收入心內(nèi)科治療。但是,在住院檢查過程中發(fā)現(xiàn)患者有蛋白尿3+和腎功能異常,同時有中度貧血和白細(xì)胞減少。這些都是不能用冠心病來解釋的。討論中有的同學(xué)就提出腎臟及血液方面的問題。同學(xué)們經(jīng)過預(yù)先的準(zhǔn)備,復(fù)習(xí)了相關(guān)基礎(chǔ)知識,結(jié)合本病例提出多發(fā)性骨髓瘤的診斷。我們引導(dǎo)同學(xué)圍繞多發(fā)性骨髓瘤展開討論,設(shè)計檢查計劃和步驟。從最簡單的尿本周蛋白,血清蛋白電泳檢查入手,終于找到了支持多發(fā)性骨髓瘤的實驗室證據(jù)。最后通過骨髓細(xì)胞檢查和血清及尿的免疫固定電泳,明確了診斷。通過這個病例的討論,同學(xué)們收獲很大。我們帶領(lǐng)同學(xué)們總結(jié)出多發(fā)性骨髓瘤臨床和實驗室特點,包括

(1)貧血,或同時伴有全血細(xì)胞減少

(2)紅細(xì)胞呈緡線狀排列

(3)血液粘度增高

(4)本周蛋白尿

(5)腎功能損害(以腎小管病變?yōu)橹?

(6)血清蛋白電泳出現(xiàn)M蛋白(單克隆球蛋白增高)

(7)五種免疫球蛋白中有一種明顯增高,其他減低

(8)血清免疫固定電泳可顯示異常增高的免疫球蛋白及其輕鏈

(9)骨髓中出現(xiàn)大量異常漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞)

(10)血鈣增高

(11)扁骨X線檢查可見穿鑿樣溶骨破壞(本例未檢查)

本病例的胸悶和心肌供血不足只是表面現(xiàn)象(與貧血和血液粘度增高有關(guān)),目前心臟問題已經(jīng)不是本患者的主要問題了,至于是否能完全排除冠心病,也不好說。但是目前是抓緊時間治療多發(fā)性骨髓瘤的問題。

實驗室診斷學(xué)教學(xué)如何貫徹PBL思想呢?如何具體實施這樣的教學(xué)方法?我認(rèn)為:

(1)在目前傳統(tǒng)教材的基礎(chǔ)上,教師有責(zé)任貫穿這種教學(xué)意圖和思路。

(2)按系統(tǒng)疾病展開的實驗室檢驗,可以從問題入手進行教學(xué)的試點。

搞好PBL的關(guān)鍵是發(fā)揮其職責(zé)。PBL職能師資是關(guān)鍵,知識是資本,討論是方法。

如何提高教師的臨床水平?

(1)參加臨床工作,包括自學(xué)、日常溝通、查房、會診、討論等方式增加檢驗醫(yī)師的臨床知識,提高檢驗醫(yī)師分析臨床問題的能力。(提高師資水平)

(2)收集和積累臨床典型病例,以這些病例中的問題結(jié)合實驗室檢驗內(nèi)容進行教學(xué)。實驗醫(yī)學(xué)也需要循證醫(yī)學(xué)的論證。各種實驗醫(yī)學(xué)信息的匯總需要臨床醫(yī)生結(jié)合患者的具體病情進行綜合判斷,才能得出真正的臨床意義。(掌握大量臨床資料)

(3)開展臨床病例的討論,將書本上的檢驗理論和具體臨床病例結(jié)合起來,引導(dǎo)學(xué)生能從具體病例中感受到臨床檢驗的重要性和復(fù)雜性,培養(yǎng)學(xué)生分析和判斷能力。

以上是我們很不成熟的經(jīng)驗,希望同道們共同努力,以改革的精神,與時共進,集思廣益,不斷探索,逐步總結(jié)出適合我國高等醫(yī)學(xué)院校實際情況的實驗診斷學(xué)教學(xué)新思路,新方法。

[1]劉連新,武林楓,張偉輝,等.淺談臨床思維培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育中的重要性[J].醫(yī)學(xué)教育,2005,208:78.

[2]李 林,張宇輝,白曉嘉,等.LBL和PBL雙軌教學(xué)法在護理士官教學(xué)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版),2008,10(4):469.

[3]Norman GR,Schmidt HC.The effectof the PBL courses[J].Medical Education,2000:34(9):721.

[4]陳文彬,潘祥林主編:診斷學(xué)[J].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.