李紅帥,龐 磊,王 班,麻海春

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科,吉林長春130021)

芬太尼是目前臨床麻醉中常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,全麻誘導(dǎo)靜脈注射芬太尼能有效的抑制氣管插管引起的反應(yīng)。但靜脈注射芬太尼常會引起病人的嗆咳。芬太尼引起的嗆咳大多持續(xù)時間較短,程度較輕,但有時呈爆發(fā)性或痙攣性發(fā)作,可引起胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、眼壓的升高[1,2],嚴(yán)重時引起回心血量減少,心輸出量下降等血流動力學(xué)變化,以及暫時性大腦局部缺血和顱內(nèi)壓升高,需要緊急干預(yù),否則可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究擬通過測定不同計量芬太尼在成人全麻誘導(dǎo)中引起嗆咳反應(yīng)的影響,為臨床工作提供靜注芬太尼的相對安全劑量,以減少嗆咳的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究選擇2009年10月-12月期間,吉林大學(xué)第一醫(yī)院擬于全身麻醉下行擇期手術(shù)的患者150例,ASAⅠ-Ⅱ,年齡18-69周歲,性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)為心肺疾病和2周內(nèi)上呼吸道感染患者。使用藥品為枸椽酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè),產(chǎn)品批號100908B)。

將患者隨機(jī)分為3組,A組芬太尼的誘導(dǎo)量為2 μ g/kg,B 組為 3 μ g/kg,C 組為 4 μ g/kg。 病人入室后開放上肢靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測血壓、心電、脈膊血氧飽和度。全麻誘導(dǎo)時給藥順序和劑量為:咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,芬太尼(A、B、C 組劑量不同),控制給藥時間為5 s。順式阿曲庫銨0.15mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg。給藥4分鐘后進(jìn)行氣管插管,操作均由同一名有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

記錄給予芬太尼后嗆咳發(fā)生的時間以及嗆咳的程度。記錄患者是否發(fā)生插管反應(yīng)。嗆咳程度分級標(biāo)準(zhǔn)[3]:1-2聲為輕度嗆咳,3-4聲為中度嗆咳,5聲以上為嚴(yán)重嗆咳。60秒內(nèi)未發(fā)生則視為無嗆咳。SpO2不低于90%時,嗆咳不給予處理,嗆咳和出現(xiàn)插管反應(yīng)的處理方法為加快推注肌松藥及靜脈麻醉藥的速度,使患者盡快進(jìn)入肌肉松弛及睡眠狀態(tài)。血壓不高于基礎(chǔ)水平的30%時不給予處理。血壓波動超過基礎(chǔ)水平30%時可能予多巴胺等血管活性藥物。根據(jù)盲法,以上觀察均由同一名未知芬太尼劑量者完成。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,計量資料均為正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,P＜0.05為差異有顯著性,有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表 1。

表1 患者一般情況比較(共150例,n=50)

三組患者發(fā)生嗆咳反應(yīng)時間及插管反應(yīng)比較,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異,P＜0.05,見表2。

表2 三組患者發(fā)生嗆咳反應(yīng)時間及插管反應(yīng)比較(共150例,n=50)

三組患者發(fā)生嗆咳程度的比較見表3,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P＜0.05。

表3 三組患者發(fā)生嗆咳程度比較(共150例,n=50)

3 討論

本研究中樣本一般狀況無統(tǒng)計學(xué)差異,P＞0.05。在三組患者中,給藥后發(fā)生嗆咳反應(yīng)的時間無統(tǒng)計學(xué)差異,P＞0.05,但是隨著藥物濃度的增加,插管反應(yīng)的發(fā)生率逐漸下降(表2),說明3 μ g/kg和4 μ g/kg的濃度可以更好的抑制氣管插管時心血管事件的發(fā)生。

根據(jù)郭強(qiáng)等人[5]研究本實驗采用咪達(dá)唑侖、芬太尼、順式阿曲庫銨、依托咪酯的給藥順序。芬太尼靜脈注射后達(dá)峰時間為4分鐘,順式阿曲庫銨靜脈注射后120秒即可達(dá)滿意插管效果,依托咪酯可以迅速分布腦及其它組織,1分鐘起效。本實驗獲得芬太尼引起嗆咳的目的是為了盡量避免嗆咳的發(fā)生,所以本實驗研究采用了5秒這一相對慢的推注速度[6]。Agarwal等[7]發(fā)現(xiàn)通過外周靜脈5秒鐘注射2μ g/kg芬太尼后咳嗽的發(fā)生率是 28%,Pandy等[8]發(fā)現(xiàn)經(jīng)外周靜脈5秒鐘注射3 μ g/kg芬太尼后咳嗽的發(fā)生率是35%,而本實驗中芬太尼2 μ g/kg經(jīng)外周靜脈注射后嗆咳的發(fā)生率是32%,與Agarwal等的結(jié)果有所不同,這可能與樣本量大小有關(guān)。而本實驗中芬太尼3 μ g/kg經(jīng)外周靜脈5秒鐘注射后嗆咳的發(fā)生率是36%,與Pandy等的結(jié)果基本一致。另外,本研究還發(fā)現(xiàn),芬太尼4 μ g/kg經(jīng)外周靜脈 5秒鐘注射后嗆咳的發(fā)生率是60%,這也說明了,雖然4 μ g/kg芬太尼能更好的抑制插管反應(yīng),但是也更容易引起患者嗆咳反應(yīng)。

在三組患者嗆咳程度的比較上,A組和B組無嗆咳患者明顯多余C組,說明芬太尼濃度越高,引起嗆咳的可能性越大。

目前,芬太尼誘發(fā)嗆咳的機(jī)理尚不十分明了,大致認(rèn)為有以下幾種假說:阿片受體假說[9];快速適應(yīng)性肺牽張感受器(RARs)及C類神經(jīng)纖維感受器假說;靜脈推注芬太尼可能引起支氣管平滑肌收縮,興奮相鄰部位的RARs引起嗆咳;以及氣道高反應(yīng)性(AHR)假說[9]。

綜上 ,本研究證實 ,在 2 μ g/kg 、3 μ g/kg 和 4 μ g/kg芬太尼進(jìn)行全麻誘導(dǎo)插管時,3 μ g/kg的芬太尼既能減輕嗆咳反應(yīng),又不會產(chǎn)生更多的插管反應(yīng)。

[1]Agarwal A,Azim A,Ambesh S,et al.Salbutamol,beclomethasone or sodium chromoglycate suppress coughing induced by iv fentanyl[J].Can J Anaesth,2003,50:297.

[2]Tweed WA,Dakin D D.Explosive coughing after bolus fentanyl injection[J].Anesth Analg,2001,92:1442.

[3]Lin JA,Yeh CC,Lee MS,et,al.Prolong injection time and light smoking decrease the incidence of fentany-induced cough[J].Anesth Analg,2005,101(3):670.

[4]SP Ambesh,N Singh,D Gupta,et al.A huffing manoeuvre,immediately before induction of anaesthesia,prevents fentanyl-induced coughing:a prospective,randomized,and controlled study[J].BJA,2009.

[5]王仁安.醫(yī)學(xué)實驗設(shè)計與統(tǒng)計分析[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000.

[6]郭 強(qiáng).不同給藥順序?qū)Ψ姨釂芸确磻?yīng)的影響[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(11):65.

[7]Lin JA,Yeh CC,Lee MS,et al.Prolong injection time and light smoking decrease the incidence of fentany-induced cough[J].Anesth Analg,2005,101(3):670.

[8]Agarwal A,Azim A,Ambesh S,et al.Salbutamol,beclomethasone or sodium chromoglycate suppress coughing induced by iv fentanyl[J].Can J Anesth,2003,50(3):297.

[9]Pandey C K,Raza M,Ranjan R,et al.Intravenous lidocaine suppresses fentanylinduced coughing:a doubleblind,prospective,randomized placebocontrolled study[J].Anesth Analg,2004,99(6):1696.

[10]Widdicombe J G.Neurophysiology of the cough reflex[J].Eur Respir J,1995,8(7):1193.