龔璇 韓貞普 唐學杰

目前房顫在臨床上常見，同時合并糖尿病和甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)并不多見，一旦同時合并兩個內(nèi)分泌疾病并發(fā)癥多，且臨床有較多相同癥狀，極容易忽視而漏診。對合并癥診斷、治療及時與否，直接影響療效及預后。我院2007年3月～2011年2月共收治房顫合并糖尿病和甲亢7例，總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組7例均先發(fā)現(xiàn)房顫，其中男3例，女4例。年齡39～61歲，平均49歲，病程1～6年，先發(fā)現(xiàn)糖尿病后發(fā)現(xiàn)甲亢5例。兩病同時被發(fā)現(xiàn)者1例，先發(fā)現(xiàn)甲亢后發(fā)現(xiàn)糖尿病1例。7例糖尿病均為2型。

1.2臨床表現(xiàn) 7例均為多飲、多食、多尿、消瘦及怕熱、多汗、心悸和甲狀腺腫大，已發(fā)生過酮癥酸中毒3例。甲亢危象1例。診斷標準:甲亢診斷標準:根據(jù)典型的癥狀、體征及放射免疫法測定總T3(正常值0.87nmol/L，現(xiàn)2.71 nmol/L)、總 T4(正常值 67.8nmol/L，現(xiàn) 147.2 nmol/L)、游離 T3(正常值 3.67pmol/L，現(xiàn) 10.7pmol/L)、游離 T4(正常值7.48pmol/L，現(xiàn)20.8pmol/L)，TSH(正常值 0.34 mlU/L，現(xiàn)值5.60 mlU/L)均異常，符合甲亢標準。甲亢合并糖尿病診斷標準:①甲亢患者血糖升高達到1999年WHO糖尿病診斷標準，糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 nmol/L或空腹血漿血糖≥7.0 nmol/L或OGTT試驗中2 h血糖≥11.1 nmol/ID;②甲亢患者血糖增高為胰島素依賴性，甚至發(fā)生酮癥酸中毒或高滲透性昏迷;③甲亢控制后糖代謝紊亂明顯改善或部分甲亢患者在甲狀腺功能控制后血糖仍然升高，達到糖尿病的診斷標準。

1.3治療與轉(zhuǎn)歸7例均予飲食控制，運動療法。7例中有2例先口服降糖藥物，后予胰島素16～80u/d，甲亢予他巴唑，突眼者加用甲狀腺素片20～40 mg/d，甲亢危象者加復方碘劑、糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑，結(jié)果4例血糖和T3、T4均控制良好，1例血糖未控制正常而T3、T4正常，1例血糖控制正常而T3、T4未控制正常，較治療前明顯下降，1例血糖和T3，T4未控制，自動出院。2例發(fā)生酮癥，1例甲亢危象，1例因酮癥酸中毒及甲亢危象而死亡。

2 討論

目前國內(nèi)外資料表明糖尿病并發(fā)甲亢在臨床上已不少見。由于遺傳上的某些缺陷和易感性以及免疫平衡的破壞，發(fā)生自身免疫疾病之間的重疊現(xiàn)象［1］，都引起代謝紊亂，兩病并發(fā)時，容易漏診，血糖不易控制，使病情進一步加重，糖尿病易出現(xiàn)酮癥酸中毒，甲亢則出現(xiàn)甲亢危象，都危及生命，目前我國生活工作節(jié)奏加快，精神情緒緊張。導致甲亢患者增多，而糖尿病發(fā)病年齡下移及發(fā)病率增高，故兩病并發(fā)的人數(shù)還在上升，應引起臨床高度重視。本組7例均先以心慌等癥狀而作心電圖有房顫，再作檢查出甲亢，糖尿病說明在房顫患者中，除了常見的心臟病外，還應注意合并內(nèi)分泌疾病，治療時亦必須顧內(nèi)分泌病。兩病并發(fā)時先發(fā)現(xiàn)糖尿病后發(fā)現(xiàn)甲亢及兩病同時發(fā)現(xiàn)和先發(fā)現(xiàn)甲亢后發(fā)現(xiàn)糖尿病三種情況，本組先發(fā)現(xiàn)糖尿病5例，只治療糖尿病，造成較長時間難以控制血糖，而加大胰島素用量時又出現(xiàn)心悸、出汗，誤認為是低血糖反應等“黎明現(xiàn)象”，加用他巴唑治療甲亢使T3、T4正常后，血糖很快控制。兩者同時發(fā)現(xiàn)有1例，有多飲多食，消瘦和怕熱、多汗，心動過速等癥狀，同時查血糖T3、T4后確診，先發(fā)現(xiàn)甲亢1例。均用抗甲亢藥物治療，仍有多飲、多尿、消瘦后查血糖高，曾發(fā)現(xiàn)糖尿病，為了早期發(fā)現(xiàn)兩病并發(fā)，臨床上應對控制不好的糖尿病即使無高代謝癥候群，也要常規(guī)查T3、T4，對有高代謝癥候群，即使無糖尿病癥狀也應常規(guī)查血糖。

抗甲亢藥物對糖尿病控制有一定影響，如糖皮質(zhì)激素，拮抗胰島素，增加胰高血糖素分泌，使血糖升高［2］，故應慎重使用，兩病并發(fā)時，口服降糖藥和抗甲亢藥物均有粒細胞減少加重。故在應用時應加大劑量的維生素B族及升白細胞藥物。甲亢可加重糖尿病病情，甚而誘發(fā)酮癥酸中毒，而糖尿病的代謝紊亂又促甲亢病情加型重引。故兩者應同時治療，糖尿病的良好控制及早期、規(guī)則抗甲亢治療是取得良好預后的關鍵，血糖控制良好的糖尿病患者若有以下情況時應做甲狀腺功能檢查以明確是否有甲亢:①患者嚴重消瘦，不能用其他原因解釋;②糖尿病治療后病情穩(wěn)定又突然加重，胰島素用量增多或出現(xiàn)多汗、心悸等高代謝癥群表現(xiàn)。甲亢可使糖尿病控制不良時可能會誘發(fā)甲亢危象。因此，積極同時治療兩病很重要，甲亢控制后血糖波動小，糖尿病相對易控制。

［1］胡大平，唐與曉.甲亢合并糖尿病54例分析中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2003，23(13):127-128.

［2］毓瑛，章正緒，曹克降.臨床不合理用藥.上海:上海醫(yī)科大學出版，2000，3:153.