喬萬(wàn)芳
中心靜脈導(dǎo)管一直被作為外科靜脈插管及股靜脈等大靜脈的急救輸血、輸液而應(yīng)用于臨床。近十余年來(lái),我們根據(jù)其特性,將其應(yīng)用于胸腔積液、腹腔積液中等共496例,均取得良好的效果?,F(xiàn)介紹如下。
采用德國(guó)貝朗公司提供的16 Ga/20 cm單腔中心靜脈導(dǎo)管。
2.1體位 胸穿時(shí)患者取反坐位,腹穿時(shí) 患者取坐位、平臥或側(cè)臥于床上。
2.2位置 胸穿時(shí)根據(jù)超聲所確定的穿刺部位,也可采用叩診法定位,先扣出胸腔積液上界,一般可在其下一肋間隙進(jìn)行穿刺,或選肩胛骨下第7-9肋間隙、腋中線第6-7肋間隙腋前線第5肋間隙為穿刺線;腹腔穿刺取左髂前上棘與臍連線中外1/3處。側(cè)臥位時(shí)經(jīng)臍水平線與腋前線或腹中線交界處,坐位時(shí)選臍與恥骨連線中點(diǎn)稍偏左或偏右1~1.5 cm處。
步驟:選好穿刺點(diǎn)后,局部消毒,覆無(wú)菌洞巾,以0.5%利多卡因3 ml逐層麻醉,試穿抽出5 ml胸(腹)水后,換套管針,抽出同樣液體,沿針尾送入導(dǎo)絲,拔套管針,沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管,拔導(dǎo)絲,接上引流袋,調(diào)節(jié)留置管深度約10~15 cm處,見(jiàn)有同樣胸(腹)水順利流出,用透氣膠布固定,排液后,用肝素鹽水封管。
胸腹腔穿刺是解除胸腹腔堵塞的措施,又是病因診斷的重要手法[1],惡性胸腹水增長(zhǎng)迅速,可影響呼吸循環(huán)功能,胸腹水不易抽盡。胸腹腔引流常規(guī)采用穿刺反復(fù)引流,不僅增加患者的痛苦,也可使患者丟失大量蛋白,尤其是大量積液穿刺次數(shù)更多,患者損傷和痛苦就更大,同時(shí)增加局部出血和感染、氣胸、胸水分房等的機(jī)會(huì)[2],需行胸腹腔引流術(shù),但是單獨(dú)行胸腹腔閉式引流術(shù)幾乎和胸腹腔穿刺術(shù)一樣無(wú)效[3]。因此,在盡量排盡胸水后,應(yīng)用胸膜腔閉鎖灌入硬化劑,其目的是采用物理、化學(xué)或生物的方法,使胸膜發(fā)生無(wú)菌性炎癥,至臟層及壁層胸膜粘連閉鎖,從而減少胸膜腔的滲液[4]。胸腔局部化療藥物或硬化劑粘連可提高患者的生存質(zhì)量,為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件,多數(shù)患者需多次重復(fù),必然涉及所攜帶管是否安全、方便、有無(wú)痛苦。然而常規(guī)胸穿采用16號(hào)穿刺針管徑較粗大,易刺激傷及肺組織等鄰近器官,可能加重病情甚至危及生命。如引流速度過(guò)快,可能造成縱隔擺動(dòng)引起心律失常,復(fù)張性肺水腫、肝昏迷等并發(fā)癥[5],引流期間創(chuàng)口常有滲液污染包封敷料,需頻繁更換、以減少感染機(jī)會(huì),行動(dòng)和護(hù)理困難,易引起轉(zhuǎn)移種植,有的患者體質(zhì)肥胖,加之胸膜增厚,常規(guī)穿刺針長(zhǎng)度可能難以達(dá)到胸膜腔,則需要更換穿刺針,亦增加患者不必要的痛苦,應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管胸腹腔置管引流可以避免上述不良后果,與常規(guī)胸腹腔穿刺術(shù)比較,更為安全,簡(jiǎn)便。
導(dǎo)管行封閉式引流術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):①只需一次穿刺,避免因反復(fù)穿刺增加患者的痛苦,亦減少了局部出血、感染、胸腹膜反應(yīng)的機(jī)會(huì);②導(dǎo)管質(zhì)地柔軟,有一定彈性,不會(huì)被壓扁、扭曲、成角,即便積液、積氣抽盡,也不至于損傷肺組織等,且導(dǎo)管細(xì),引流速度緩和并能控制流速,用于胸腹腔引流亦不會(huì)出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)及復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥,故安全性大大提高;③導(dǎo)管固定后可隨時(shí)引流,留取標(biāo)本方便,引流量可隨意調(diào)整,使用更方便;④導(dǎo)管引流封管后,患者可自由的活動(dòng),不影響睡眠,患者樂(lè)于接受;⑤可每日引流,同時(shí)可根據(jù)病因局部注射藥物,較以往每周2~3次引流頻率增加,可提高療效,縮短病程和住院日,同時(shí)亦不需要每次引流前做B超定位,總費(fèi)用降低。需要暫時(shí)保留導(dǎo)管而閉管時(shí),導(dǎo)管內(nèi)肝素化,可防止含大量纖維蛋白的滲出夜附著,及高凝血、脫落細(xì)胞等物質(zhì)堵管。脫落細(xì)胞、纖維蛋白、血性物多沉積于下部,常用引流管粗大,有側(cè)孔,引流后期沉淀物容易形成。大片長(zhǎng)牢固包裹粘附于管內(nèi)外,造成堵管,沖管常形成能進(jìn)不能出活塞瓣現(xiàn)象,而導(dǎo)管細(xì)小又無(wú)側(cè)孔,遇到各種原因堵管時(shí),管內(nèi)外包裹小,注水沖即可脫落,一般只需5 ml注射器抽生理鹽水從留置管快速向胸腹腔沖液,重復(fù)數(shù)次即可通暢。拔管后只須用滅菌輸液貼封貼即可,創(chuàng)口愈合后無(wú)瘢痕。
沖管:治療間歇期間最好沖管1次/d以防堵管,放完胸(腹)水后用20 ml生理鹽水沖管(脈沖式)。封管:正壓封管:在注射最后5毫升生理鹽水時(shí)邊注射邊向后退(沖凈肝素帽)拔針。幾年來(lái)筆者在臨床工作中為許多患者采用了該方法,廣泛應(yīng)用于我院各科的胸(腹)水患者中,如肺癌、肝癌、卵巢癌、腸癌、胸膜炎等各科疾病中,均取得了滿意效果,總有效率達(dá)99%,被廣大患者認(rèn)可接受,當(dāng)然,它也存在一些缺點(diǎn),如長(zhǎng)時(shí)間留置引流管后胸(腹)水的液體量減少,其粘稠度增加,管徑較細(xì)易造成堵塞,偶而也可有引流管打結(jié)、脫落的現(xiàn)象,這些有待于在今后的工作中進(jìn)一步摸索經(jīng)驗(yàn),逐步改進(jìn),總之,此方法安全,可靠、經(jīng)濟(jì)適合推廣。
[1]劉可權(quán),等.介紹一種自制多功能穿刺自動(dòng)飲料裝置.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000:23(2):118-120.
[2]俞森洋.呼吸內(nèi)科主治醫(yī)生410問(wèn).北京;北京科技大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1998:28.
[3]夏榮,李從貴,等.中心靜脈置管相關(guān)性感染的分析與預(yù)防,中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2001,11(1):43-44.
[4]秦家祥,等.臨床胸部腫瘤學(xué).山東,山東科學(xué)技術(shù)出版社,1995:142.
[5]張敦華,胡定福.實(shí)用胸膜疾病學(xué).上海.上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1997:66.