李勝志,趙元琛

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

自宋迄今對腎氣丸功效的認識尚存爭議,多論本方為溫補腎陽之劑,主治:腎陽不足,腰酸腳軟,身半以下常有冷感,小便不利或小便反多,少腹拘急,脈沉細,以及痰飲、腳氣、消渴等。歷代醫(yī)家多稱腎氣丸為“千古補腎陽之祖方”,而陳修園曰:“六味丸補腎水,八味丸補腎氣,而妙在于利水。本方納桂附于滋陰藥中,意不在補火,而在于微微生火,即生腎氣也,故方名不稱溫腎丸,而名腎氣丸,其功用為溫補腎氣”。筆者認為陳氏所論較為恰當,并分析如下。

1 從《金匱要略》原文證候分析

《中風歷節(jié)病脈證并治第五》曰:“治腳氣上入少腹不仁?！贝俗C之因正如尤在涇所云:“濕寒之氣隨經(jīng)上入,聚于少腹,為之不仁,是大量驅(qū)濕散寒之劑所不可治者,須以腎氣丸補腎中之氣,以為生陽化濕之用也?！庇仁戏Q其具生陽之用,不言補陽之功,實已明確示人腎氣丸不屬補陽之劑。《血痹虛勞脈證并治第六》曰:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之?！庇肉?“虛勞之人,損傷少陰腎氣,是以腰痛,少腹拘急,小便不利?！闭f明腰痛、小便不利等癥皆由腎氣虧損所致?！短碉嬁人圆∶}證并治第十三》曰:“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之?！北咀C為腎氣虧虛,氣化開合失司,水液代謝失調(diào)而致。因無明顯寒熱征象,如論陽虛不甚準確?！断市”憷懿∶}證并治第十三》曰:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小溲一斗,腎氣丸主之?！贝俗C因腎中精氣不足,津液不能上承,故口渴善飲;氣不化水,則小便反多,所以治應(yīng)補腎氣為主。《婦人雜病脈證并治第二十二》云:“問曰:婦人病飲食如故,煩熱不得臥,而反倚息何也?師曰:此名轉(zhuǎn)胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之?！北咀C因腎精不足,累及氣化之功而小便不通,但陽虛不甚尚能蒸化水谷,故飲食如故。若論本證為陽虛,不甚準確。

觀《金匱要略》論本方,無一處談及陽虛有寒之脈證,但皆有小便不利或小便反多之癥,故其證之實質(zhì)為腎主水的功能失調(diào),蒸騰氣化失常,引起關(guān)門不利,又可引起氣不化水,故可見小便不利或小便反多?！督饏T要略心典》云:“虛勞之人損傷少陰腎氣,是以腰痛、少腹拘急、小便不利,程氏所謂腎間動氣已損者是矣。”故腎氣丸以溫補腎氣為法,意在使腎氣充盈,升降復(fù)常。故謂腎氣丸為補腎陽之祖方,只是后人之見解,并非仲景本意。

2 從腎氣丸的藥物組成分析

腎氣丸的組成為:干地黃八兩,山茱萸四兩,薯蕷四兩,澤瀉三兩,茯苓三兩,牡丹皮三兩,桂枝一兩,附子(炮)一兩。原方中干地黃用量最大為君藥,正體現(xiàn)了 “損其腎者,益其精”之意,繆仲醇稱:“干地黃乃補腎家之要藥,益陰血之上品?！标愋迗@認為唐以后才有熟地之名,充分說明將干地黃改用熟地是后世所為。然而“生則偏涼,熟則偏溫”,生熟藥性有別不可混。再看方中臣藥,是以山萸之酸溫以補腎固精、益肝養(yǎng)血,顯然為增強干地黃補益腎精氣之功而設(shè)。方中佐以澤瀉、茯苓、丹皮,且每味藥用至三兩之多,超出補陽藥幾倍,主要是本證為腎氣不足,水濕內(nèi)停,取三藥利水滲濕之效。仲圣對于補益劑中配伍滲利之品是很慎重的,如在真武湯中配伍茯苓,方后強調(diào):“若小便利者去茯苓”,以防滲利太過而傷腎陽?？梢?仲景創(chuàng)制腎氣丸的本意是溫腎化氣以利水。方中附桂為佐使藥,用量為地黃 1/4,用意并非溫補腎陽,而是取其“少火生氣”之義?？马嵅?“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一,意不在補火,而在微微生火,即生腎氣也。故不曰溫腎,而名腎氣”。正如張山雷所云:“仲師八味,全為腎氣不充,不能鼓舞腎陽,而小水不利者設(shè)法。故以歸附溫煦腎陽,地黃滋養(yǎng)陰液,萸肉收攝耗散,而即以丹皮瀉導(dǎo)濕熱,茯苓、澤瀉滲利膀胱。其用山藥者,實脾以堤水也。立方大旨,無一味不從利水著想。方名“腎氣”所重在一個“氣”字。故桂附極輕,不過借其和煦,溫煦腎中真陽,使溺道得以暢遂”。此論最合仲景之旨,所以腎氣丸證當為腎氣不足,水濕內(nèi)停。

另外,方中用桂枝而未用肉桂,張璐云:“評金匱腎氣丸用桂枝而不用肉桂者,陰氣固結(jié)于內(nèi),勢必分解于外,則腎氣得以流布周身?！彼阅I氣丸中用桂枝意在溫腎氣。仲景治短氣有微飲者,以利小便去也,先主以苓桂術(shù)甘湯,意在用桂枝以化氣行水,其理相同。因此,仲景腎氣丸用桂枝,乃取其溫升之性,而非引火歸元,而后人誤認腎氣丸為補腎陽而設(shè),均有悖仲景之意。

3 從腎氣丸的衍變分析

后世醫(yī)家為了增強其溫陽作用,一將桂枝易為肉桂,一增桂附的用量。如《千金要方》將桂枝易桂心,并將桂附用量加至二兩;《局方》不但增桂附用量,又將干地改用熟地;《濟生方》中用肉桂,而附子用至二兩;《外臺秘要》、《血證論》所載的腎氣丸,桂枝用三兩、附子用二兩;后世醫(yī)家多將方中桂枝改為肉桂,謂腎氣丸溫補腎陽多依此發(fā)揮。張景岳又有“陰中求陽”之說解釋,亦使溫陽之說更著。但景岳據(jù)此論創(chuàng)制的右歸丸則是補陰藥與補陽藥幾乎相當,且去滲利之品,增溫陽之力,而補陽之力甚著。相比之下,言腎氣丸功為溫補腎陽,則顯牽強。

綜上所述,無論從仲景立方原意,亦從組成及衍化分析,腎氣丸功效為溫補腎氣方更為準確。正如柯韻伯云:“命門有火則生腎氣有生氣矣。故不曰溫腎,而名腎氣,斯知以氣為主,腎得氣而土自生也,且形不足者,溫之以氣”。

略。