羅 悅，肖秋金

1.解放軍第九四醫(yī)院門診部，江西 南昌 330002；2.解放軍第九四醫(yī)院特診科，江西 南昌 330002

子宮肌瘤由平滑肌及結(jié)締組織組成，是女性生殖器最常見的良性腫瘤，在育齡婦女中，其患病率為20%～25%[1]。大多數(shù)子宮肌瘤無任何臨床癥狀，可不必治療，定期監(jiān)測，一般在絕經(jīng)后肌瘤可萎縮。有20%～50%的患者月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、盆腔疼痛、繼發(fā)貧血、不孕等臨床癥狀，嚴重影響婦女的生活質(zhì)量和身體健康。隨著對子宮肌瘤病因及發(fā)病機理的深入研究，以及患者對高質(zhì)量生活的要求和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前子宮肌瘤的非手術(shù)治療有了新的進展，主要有藥物治療、介入治療及多種方法聯(lián)合治療等。本文回顧分析了2008年3月～2010年3月超聲介入治療的58例子宮肌瘤病例，旨在探討預先口服米非司酮并在超聲引導下注射無水酒精治療子宮肌瘤的可行性和效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：58例子宮肌瘤患者術(shù)前均在我院經(jīng)婦科檢查及超聲檢查明確診斷，年齡30～51歲，平均39歲。在此治療前3個月未使用過激素藥物，并行診刮病理證實無子宮內(nèi)膜惡性病變，不合并其他婦科疾病，無凝血功能障礙、心臟病等手術(shù)禁忌證，無米非司酮藥物禁忌證，無酒精過敏史。肌瘤最大為 50 mm×51 mm×50 mm，最小為 20 mm×21 mm×20 mm，CDFI均顯示較豐富血流。

儀器設(shè)備和藥品：使用LOGIQ5 PRO彩超儀（美國GE公司生產(chǎn)），探頭頻率3.5 MHz；Toshiba SSA 340A超聲診斷儀，穿刺探頭頻率3.5 MHz。穿刺針采用22G三孔酒精注射針，藥品主要有99.8%無水酒精、2%利多卡因、0.9%生理鹽水及必備的各種搶救藥品。術(shù)前詳細記錄彩超檢查肌瘤部位、大小及血流情況，按橢球體積公式計算肌瘤近似體積V=（π/6×A cm×B cm×C cm）。

1.2 方法

58例子宮肌瘤患者隨機分為A、B兩組，每組各29例。A 組平均直徑（40.8±5.6）mm；B 組平均直徑（41.2±5.8）mm。 A組單純注射無水酒精；B組預先口服米非司酮12.5 mg/d，于月經(jīng)來潮5 d內(nèi)開始，連服3個月后注射無水酒精。治療術(shù)前常規(guī)檢查凝血功能，避開月經(jīng)期。膀胱排空后取平臥位，下腹部恥骨聯(lián)合上常規(guī)消毒鋪巾和局部麻醉。將22G穿刺針沿穿刺引導架快速刺入瘤體中心，根據(jù)肌瘤大小注入無水酒精，觀察藥液進入、充盈和分布情況，如不滿意，可調(diào)整進針方向后再注射。注射無水酒精的劑量，參考周翠玉[2]治療用量，Y=1.805X，式中X為瘤體最大直徑（cm），Y為注射酒精量（ml）。

1.3 療效判定

注射后3個月、半年及1年后復查對比觀察療效。療效計算方法為平均縮小率（%）＝（V1-V2/V1）×100%（V1為治療前肌瘤體積，V2為治療后復查的肌瘤體積）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用 t檢驗，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

B組口服米非司酮3個月后子宮肌瘤平均直徑縮小為（33.2±4.8）mm，平均縮小率為52.7%，在此基礎(chǔ)上進行了超聲監(jiān)測下局部注射無水酒精的介入治療。兩組病例超聲介入治療6個月后均有不同程度縮小，瘤內(nèi)及周邊經(jīng)彩色多普勒檢查可見血流信號明顯減少或消失。1年后A組肌瘤平均直徑縮小為（28.1±3.6）mm，縮小率為61.5%，B組肌瘤平均直徑縮小為（22.3±3.5）mm，縮小率為79.8%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組病例注射酒精后均有一過性的燒灼疼痛感，給予適量止痛藥品后能緩解。個別患者出現(xiàn)惡性嘔吐或醉酒樣改變，兩組病例均未出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥。

3 討論

近年來，子宮肌瘤的非手術(shù)治療發(fā)展迅速，大致包括藥物治療、動脈栓塞治療、HIFU刀治療、超聲引導下的消融（微波、射頻和酒精）治療以及聯(lián)合治療等，其目的是保留子宮、保護生命的搖籃。

多位學者研究表明[2-5]，無水酒精注射入子宮肌瘤后，直接的脫水固化作用使肌瘤組織、細胞脫水壞死，并凝固和栓塞肌瘤供血血管，使殘余的肌瘤平滑肌細胞因缺血缺氧變性壞死，進一步擴大有效作用范圍，而不破壞正常的子宮肌層組織，因而是安全、簡便、有效的。但因肌瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)致密堅硬，使穿刺針發(fā)生偏移或穿刺受阻的現(xiàn)象時有發(fā)生，且穿刺針進入肌瘤內(nèi)注射酒精時阻力大，因此單純超聲引導下肌瘤內(nèi)注射無水酒精在治療操作上仍有一定的難度。

眾多研究表明[6-8]，米非司酮作為孕激素受體拮抗劑用于治療子宮肌瘤已經(jīng)獲得了確切療效，它不僅作用在受體水平的抗孕酮和抗糖皮質(zhì)醇的類固醇，取代體內(nèi)孕酮與其受體相結(jié)合，因而抑制孕酮活性，繼而使卵巢黃體溶解，同時體內(nèi)孕酮和雌二醇水平也隨之下降。而且米非司酮還可通過競爭孕激素受體，減小子宮肌瘤中的血管內(nèi)皮因子的表達，減小微血管密度，從而減少肌瘤血供，達到治療目的。此外，米司非酮還通過非競爭性抗雌激素作用，抑制了下丘腦－垂體－卵巢軸，使肌瘤縮小并誘發(fā)閉經(jīng)。因而目前在臨床米非司酮應用較普遍，但米非司酮治療停藥后有一定的復發(fā)率（約17.8%）。為取得更好的治療效果，部分學者探索了多種藥物的聯(lián)合治療、藥物和消融結(jié)合的治療等，都取得了比單一治療方案更好的療效，如鄭麗芳[9]報道口服米非司酮聯(lián)合射頻消融治療子宮肌瘤取得較單純手術(shù)更好的效果。本研究旨在探索口服米非司酮后再行超聲引導下局部注射無水酒精的聯(lián)合治療療效。設(shè)想先行口服米非司酮治療，其與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕激素作用，連續(xù)應用能引降低肌瘤的血液供應，可以使肌瘤短期內(nèi)明顯縮小，肌瘤內(nèi)部組織也隨之出現(xiàn)變化，這些變化有利于穿刺進針及注射無水酒精；接下來的酒精消融治療，進一步凝固和栓塞肌瘤供血血管，使得治療更徹底，很好地解決了藥物治療停藥復發(fā)的問題。本研究結(jié)果表明聯(lián)合治療組與對照組相比，有效地降低了超聲引導下肌瘤內(nèi)注射無水酒精治療操作難度，治療效果有顯著性差異（P＜0.05）。超聲引導注射無水酒精配合口服米非司酮治療子宮肌瘤具有微創(chuàng)、簡便、低廉、有效等優(yōu)點，對于保留子宮、緩解或消除不良癥狀具有非常積極的意義，所以筆者認為聯(lián)合治療方法有一定的推廣價值。因本研究開始時間較短，其遠期療效有待于進一步觀察及多中心研究報道。

[1]Walker CL,Stewart EA.Uterine fibroids:the elephant in the room[J].Science,2005,308(5728):1589-1592.

[2]周翠玉.瘤內(nèi)注射無水乙醇治療子宮肌瘤的臨床研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(3):169-170.

[3]謝紅寧,車艷玲.超聲引導下瘤內(nèi)無水乙醇注射治療子宮肌瘤的初步研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,4(5):225-226.

[4]王錫斌.超聲引導穿刺注射無水乙醇治療子宮肌瘤[J].中國介入影像與治療學,2009,6(4):356-358.

[5]王聯(lián)歡,潘農(nóng).超聲引導瘤內(nèi)注射無水乙醇治療子宮肌瘤的臨床觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2008,32(2):184-185.

[6]李云,袁冰,姚媛.米非司酮治療子宮肌瘤的臨床觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2006,5(3):261.

[7]劉瓊.米非司酮治療子宮肌瘤的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(2),148-149.

[8]杜麗.米非司酮治療130例子宮肌瘤療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2009,6(27):70-71.

[9]鄭麗芳.小劑量米非司酮聯(lián)合射頻消融術(shù)治療子宮肌瘤95例療效觀察[J].生物醫(yī)學工程學報,2011,32(1):42-44.