楊小鋒,宋 敏,屈浩然

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)醫(yī)療系,甘肅蘭州 730000;2.成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,四川成都 610100)

Colles骨折是中老年人最常見的腕部損傷,女性多于男性[1]。目前對Colles骨折的治療,多數(shù)仍采用手法復(fù)位、小夾板固定、中藥內(nèi)服外用及功能鍛煉,患者功能恢復(fù)滿意。但仍有少部分患者骨折愈合后將遺留腕部持續(xù)疼痛,腕關(guān)節(jié)甚至肩、肘關(guān)節(jié)長期功能障礙,包括疼痛、感覺改變、溫度異常、出汗異常、水腫和皮膚顏色異常等表現(xiàn),臨床稱復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征(CRPS)[2],臨床上治療此并發(fā)癥頗為棘手。2003年 7月—2009年 7月,筆者采用中藥內(nèi)服外洗治療Colles骨折愈合后并發(fā)CRPS患者32例,總結(jié)報道如下。

1 一般資料

32例均為我院骨傷科門診Colles骨折愈合后并發(fā)CRPS患者。其中男11例,女21例;最小年齡37歲,最大年齡 82歲;持續(xù)性燒灼痛或刺痛 27例,痛覺過敏 22例,關(guān)節(jié)疼痛僵硬 20例,血管運動改變(皮膚潮紅22例、皮溫改變 21例),出汗 16例,營養(yǎng)性改變(皮膚變薄 8例、指甲毛發(fā)改變5例),持續(xù)腫脹 19例,患肢肌力下降 17例。骨折原因皆為跌倒時腕背伸位手掌著地導(dǎo)致橈骨遠端骨折。外觀見腕部有典型的餐叉狀畸形或槍刺狀畸形。X線片檢查顯示橈骨遠端3 cm內(nèi)骨折,遠端向背側(cè)及橈側(cè)移位,橈骨下端關(guān)節(jié)面角度發(fā)生改變。治療皆采用手法復(fù)位、小夾板固定,定期復(fù)查 X線片,待骨折斷端有明顯骨痂生長,拆除夾板后行關(guān)節(jié)功能鍛煉時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生腕及手部CRPS。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用國際疼痛學(xué)會(International Association for the Study of Pain,IASP)提出的CRPS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①具有初始的傷害或引起活動受限的原因(如石膏、夾板固定)。②持續(xù)性疼痛、感覺異?；蛲从X過敏,且與刺激程度不成比例。③患病區(qū)域出現(xiàn)腫脹、皮膚血流改變,或汗液分泌異常。④其他理由可以解釋者除外。②～④為必須的診斷條件。

3 治療方法

所有患者皆采用中藥內(nèi)服并外洗治療。①內(nèi)服中藥方組成:黃芪、山藥各 20 g,熟地黃、杜仲、川牛膝、當(dāng)歸、川續(xù)斷、雞血藤、骨碎補各 15 g,川芎、赤芍、澤蘭各 10 g,紅花、乳香、沒藥各 6 g。1 d 1劑,水煎3次混合后取藥汁 1 000 mL,分 3次口服。②外洗中藥方組成:伸筋草、透骨草、蛇床子、路路通各 30 g,獨活、蒼術(shù)、防風(fēng)、紅花、桃仁、威靈仙、甘松、蘇木、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、白鮮皮各15 g。加減:皮膚發(fā)紅者加黃芩、黃柏各 15 g。2 d 1劑,將上藥以布包好,水煎3次,每次取 500 m L,共1 500 m L,然后將雙手泡入藥液中,溫度以能耐受為度,泡洗同時主動活動腕關(guān)節(jié)及手指,每次 0.5 h,3次/d。2周為1個療程,2個療程后判定療效。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻[4-5]并結(jié)合患者治療情況擬訂。優(yōu):疼痛完全緩解,肢體無腫脹,關(guān)節(jié)功能、皮膚顏色正常。良:疼痛大部分緩解,肢體腫脹不明顯,關(guān)節(jié)功能部分障礙,但對日常生活無影響,皮膚顏色輕微發(fā)紅或發(fā)紺,皮溫稍低?？?疼痛緩解,但偶爾需藥物止痛,肢體腫脹輕微緩解,關(guān)節(jié)功能障礙,精細活動受影響,皮膚顏色及皮溫稍好轉(zhuǎn)。差:與治療前相比,疼痛、肢體腫脹、關(guān)節(jié)功能僵直等無改善或改善不明顯。

5 結(jié) 果

經(jīng)過治療,32例患者腕及手部功能恢復(fù)滿意,恢復(fù)時間最短 23 d,最長 41 d。優(yōu) 19例,良 10例,可 3例,差 0例。其中 30例患者獲得隨訪 0.5～2年,療效滿意,無癥狀復(fù)發(fā)。

6 討 論

復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS)是組織損傷后繼發(fā)的以肢體疼痛為主要表現(xiàn)的,有血管運動因素參與的,可涉及關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼、皮膚等組織的綜合征。臨床特征表現(xiàn)為疼痛、營養(yǎng)障礙、運動受限等[6]。CRPS可見于肢體骨折、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、中樞或周圍神經(jīng)損傷、心肌梗死等,臨床表現(xiàn)類似[7]。此病曾用名為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、灼性神經(jīng)痛、外傷后骨質(zhì)疏松、Sudeck骨萎縮等[8-9]。CRPS的概念于1994年由國際疼痛學(xué)會(IASP)提出,起病常與創(chuàng)傷、制動有關(guān),分為CRPSⅠ型和CRPSⅡ型[10]。本例所有患者為CRPSⅠ型,涉及明確神經(jīng)損傷的灼性疼痛相當(dāng)于CRPSⅡ型[11]。疼痛與原發(fā)損傷的程度無關(guān),疼痛常比損傷本身要重,病程較長[12]。CRPS慢性化后,將引起情感及精神上的變化,疼痛變得復(fù)雜而難治。慢性化后,器質(zhì)性要素產(chǎn)生的影響較小,而精神性要素影響較大[13]。

Ⅰ型CRPS的發(fā)病機制至今還不完全明確。目前認(rèn)為外周神經(jīng)損傷引起的疼痛刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)又對自主神經(jīng)發(fā)出異常的調(diào)節(jié),從而導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂,使急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛。其發(fā)生和維持與神經(jīng)源性、免疫源性、交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變有關(guān)[14]?；仡櫛疚?32例患者,皆有損傷之后延遲復(fù)位或反復(fù)復(fù)位,夾板固定后患肢持續(xù)腫脹,骨折愈合之后均發(fā)生CRPS。患者長期處于疼痛刺激下會發(fā)生精神、情緒的改變。CRPS中的機械性痛覺過敏涉及到與傷害性感覺、情感體驗、運動和注意傳遞有關(guān)的多個皮層網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[15]。盡管相關(guān)學(xué)說很多,但到目前為止,人們對這一疾病的認(rèn)識還存在許多的不一致。研究表明[16],多種免疫炎癥介質(zhì)參與了 CRPS的形成過程,還有大量的證據(jù)支持交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變在CRPS發(fā)病機制中扮演重要角色。

對于CRPS的治療,應(yīng)用藥物、運動、物理因子、心理等綜合康復(fù)治療對患者疼痛的緩解、功能的恢復(fù)具有一定的效果,但不甚滿意[3]。CRPS的預(yù)后因人而異,早期積極的治療可有較好療效,大部分患者的癥狀可以緩解甚至恢復(fù),但仍有患者最終遺留功能障礙[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,骨折致經(jīng)脈受損,血溢脈外,氣血運行不暢。氣為血帥,血為氣母,氣行則血行,氣滯則血瘀,瘀則不通,不通則痛;外傷日久,損及正氣,氣虛無力運行血液故腫脹難消;氣血凝澀,經(jīng)絡(luò)痹阻,皮膚、爪甲失卻濡養(yǎng)故皮膚變簿萎縮;衛(wèi)氣不足,寒邪入侵關(guān)節(jié),故關(guān)節(jié)拘急僵硬疼痛、屈伸不利?；颊哂捎诠钦厶弁慈狈顒?且固定時間長,久之則肌肉萎縮,關(guān)節(jié)僵硬,骨質(zhì)疏松。Colles骨折多為中老年人,故患者多有肝腎不足。因肝主筋,腎主骨,骨折愈合耗傷肝腎之精血,肝血腎精不足,筋骨關(guān)節(jié)失卻濡養(yǎng),則骨萎無力。治宜益氣活血、通絡(luò)止痛,兼補益肝腎。氣行血活則痛止腫消,筋骨得以濡養(yǎng)則關(guān)節(jié)靈活。本臨床觀察采用中藥內(nèi)服外洗治療。內(nèi)服方中黃芪補氣,乳香、沒藥行經(jīng)通氣,紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸、雞血藤活血化瘀止痛,澤蘭利水消腫,山藥、熟地黃、杜仲、牛膝、川續(xù)斷補肝腎,強筋骨。外洗方中伸筋草、透骨草、路路通、威靈仙、甘松、蘇木、白鮮皮、蛇床子舒筋通絡(luò),三棱、莪術(shù)、紅花、桃仁活血止痛,獨活、防風(fēng)、蒼術(shù)祛風(fēng)散寒,黃芩、黃柏涼血。同時遵循筋骨并重、動靜結(jié)合的原則,指導(dǎo)患者主動進行腕關(guān)節(jié)及手指屈伸鍛煉,改善關(guān)節(jié)僵硬及肌腱粘連,促進骨量增加,使功能盡快得以恢復(fù)。通過臨床觀察,本文大多數(shù)患者治療 1個療程后疼痛得到緩解,能更為主動地進行功能鍛煉,促進肢體血液循環(huán),使腫脹消退,同時配合心理疏導(dǎo),2個療程后患者能夠得到較好的功能恢復(fù)。

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