●李曉燕 李安祥 指導(dǎo):王 付

炙甘草湯首見(jiàn)于張仲景《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第177條，原文如下:

“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。(177)

炙甘草湯方:甘草四兩(炙)生姜三兩(切)人參二兩 生地黃一斤 桂枝三兩(去皮)阿膠二兩 麥門(mén)冬半升(去心)麻仁半升 大棗三十枚(擘)

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，納膠烊盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。［1］”

炙甘草湯作為治療“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”的主方，已沿用近兩千年，其療效顯著，無(wú)明顯毒副作用，為廣大醫(yī)家所稱(chēng)贊。本方為滋陰補(bǔ)血、通陽(yáng)復(fù)脈之劑。其用生地、麥冬、麻仁、阿膠、大棗等柔藥補(bǔ)血養(yǎng)陰，并以炙甘草、人參、生姜、桂枝、清酒等剛劑益氣通陽(yáng)行血，兩組藥物剛?cè)嵯酀?jì)，不僅使陰陽(yáng)并調(diào)，而且體現(xiàn)了張仲景“陰陽(yáng)自和，必自愈”的治療原則［2］。

君藥決定著復(fù)方的主要功效，在探討炙甘草湯的功效之前，必須明確其君藥。炙甘草湯中何藥為君，醫(yī)家歷來(lái)爭(zhēng)議很大，但主要有兩種不同的觀(guān)點(diǎn):

一是認(rèn)為應(yīng)以生地黃為君。因?yàn)橹烁什轀猩攸S用量最重，為一斤(十六兩)。生地黃，性味甘、苦，寒;歸心、肝、腎經(jīng);功效清熱涼血，養(yǎng)陰生津。清代醫(yī)家柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》中認(rèn)為:“心不安其位，則悸動(dòng)不止;脈不復(fù)其常，則代結(jié)，何以調(diào)?故用生地為君，麥冬為臣，炙甘草為佐，大劑以峻補(bǔ)真陰，開(kāi)來(lái)學(xué)滋陰之一路也?！保?］隨后的張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》中從補(bǔ)腎角度解釋了生地黃為君的道理:“試觀(guān)方中諸藥，惟生地黃重用一斤，地黃原本補(bǔ)腎藥也，惟當(dāng)時(shí)無(wú)熟地黃，多用又恐其失于寒涼，故煮之以酒七升，水八升，且酒水共十五升，而煮之減去十二升。是酒性原熱，欲變生地黃之涼性為溫性者，欲其溫補(bǔ)腎臟也。蓋脈之跳動(dòng)在心，而脈之所以跳動(dòng)有力者，實(shí)賴(lài)腎氣上升與心氣相濟(jì)，……是炙甘草湯之用意，原以補(bǔ)助腎中之氣化，俾其壯旺上升，以心中之氣化相濟(jì)救為要著也?！保?］

二是認(rèn)為應(yīng)以炙甘草為君。因?yàn)橹烁什轀灾烁什葑鳛榉矫瑲v代名方，用藥名命名方劑者，該藥多為君藥。雖然藥物用量是劃分方劑君臣佐使的重要參考依據(jù)，但不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，而且僅憑藥物的劑量判斷方劑的君臣佐使有時(shí)并不準(zhǔn)確的。況且在本方中，炙甘草四兩，明顯重用。甘草，甘，平;歸心、肺、脾、胃經(jīng);功效補(bǔ)脾益氣，祛痰止咳，緩急止痛，清熱解毒，調(diào)和諸藥。蜜炙后藥性微溫，并可增強(qiáng)補(bǔ)益心脾之氣和潤(rùn)肺止咳作用。支持這一觀(guān)點(diǎn)的代表人物錢(qián)璜在《傷寒溯源集·卷之二》言:“此方以炙甘草為君，故名炙甘草湯。甘草生能泄心下之痞，炙能補(bǔ)中氣之虛，故以為君?！保?］日本漢方醫(yī)學(xué)名家丹波元簡(jiǎn)曰:“《名醫(yī)別錄》:‘甘草通經(jīng)脈，利血?dú)狻?。《證類(lèi)本草》、《傷寒類(lèi)要》治心悸，脈結(jié)代專(zhuān)主甘草，乃取乎其通經(jīng)脈，利血?dú)?。此所以命方曰炙甘草湯也?！保?］

從炙甘草湯的主治及特點(diǎn)出發(fā)，筆者認(rèn)為應(yīng)以炙甘草、生地黃二者共為君藥。炙甘草補(bǔ)中益氣，以充氣血生化之源，且通經(jīng)脈，利血?dú)?生地黃滋陰養(yǎng)血，峻補(bǔ)真陰。兩藥一剛一柔，剛以益氣通陽(yáng)行血，柔以補(bǔ)血養(yǎng)陰，剛?cè)嵯酀?jì)，相輔相成，共奏益氣補(bǔ)血之功。

從處方組成對(duì)其他藥物進(jìn)行分析:阿膠，甘，平;歸肺、肝、腎經(jīng);功效補(bǔ)血，滋陰，潤(rùn)肺，止血。其直入肝腎，滋補(bǔ)先天陰血，合生地以助營(yíng)血而寧心，并能滋肝液。麥冬，甘、微苦，微寒;歸胃、肺、心經(jīng);功效養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心?！侗窘?jīng)》謂其主“胃絡(luò)脈絕”，配伍生地者，清心而寧悸也。麻仁，甘，平;歸脾、胃、大腸經(jīng);功效潤(rùn)腸通便。《本經(jīng)》謂其“補(bǔ)中益氣”，《醫(yī)方集解》曰:“潤(rùn)滑以緩脾胃”。阿膠、麻仁合用，潤(rùn)以滋陰;麥冬麻仁合用，共補(bǔ)脾胃后天之陰;阿膠麥冬生地合用，補(bǔ)心之陰。三者共用，共奏滋心陰，養(yǎng)心血，充血脈之功;合生地黃，并補(bǔ)先后天之陰。大棗，甘，溫;歸脾、胃、心經(jīng);功效補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神。其性柔和，以助氣血生化之源，合麻仁以潤(rùn)內(nèi)腑之枯槁。人參，甘、微苦，平;歸肺、脾、心經(jīng);功效大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津，安神益智。《本經(jīng)》云其“補(bǔ)五臟”、“止驚悸”，仲景常用以補(bǔ)元?dú)?、生津液。合甘草，益心?yáng);合炙甘草、大棗，益心氣，補(bǔ)脾氣，滋化源，補(bǔ)虛去弱，使氣充血足，以復(fù)脈之本。桂枝，辛、甘，溫;歸心、肺、膀胱經(jīng);功效發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣。在內(nèi)扶助脾陽(yáng)，資其生化之源;在外解表，除寒濕之邪。且溫通經(jīng)脈，為常用的通心陽(yáng)之品。桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)扶衛(wèi)，有平?jīng)_降逆之功，與甘草配伍，辛甘化陽(yáng)，以溫通心陽(yáng)，可制動(dòng)悸。仲景治動(dòng)悸(無(wú)論是臍下悸，心下悸，還是心悸)多取此二味以組方，如桂枝甘草湯，苓桂甘棗湯，茯苓甘草湯，小建中湯等。生姜，辛，溫;歸肺、脾、胃經(jīng);功效解表散寒，溫中止嘔，溫肺止咳。生姜桂枝，辛行溫通，溫心陽(yáng)，通血脈，宣陽(yáng)化陰，且辛溫通陽(yáng)之性，制約諸厚味滋膩之品之黏滯，使其輕靈流動(dòng)，更益于血脈運(yùn)行。加清酒煎服，以清酒辛熱之性，可振奮陽(yáng)氣，溫通血脈，以行藥力。前人有“地黃得酒良”之說(shuō)。在《肘后》、《千金》諸方書(shū)中，凡地黃與酒同用的方劑，大都具有涼血活血止血的作用，以酒煎煮，其養(yǎng)血復(fù)脈之力益著。

炙甘草湯，諸藥合用，滋而不膩，溫而不燥，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陰陽(yáng)并補(bǔ)，血?dú)馄秸{(diào)，使氣血充足，陰陽(yáng)調(diào)和，共奏滋陰補(bǔ)血、通陽(yáng)復(fù)脈之功。

炙甘草湯臨床應(yīng)用十分廣泛，研究的醫(yī)家也很多。此方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，通過(guò)對(duì)方藥配伍的分析，提示我們:在臨床應(yīng)用經(jīng)典方劑時(shí)，應(yīng)最大限度的利用經(jīng)典方劑，使其發(fā)揮應(yīng)有的作用，而不是將其束之高閣，供之廟堂。但是在臨床應(yīng)用中不應(yīng)拘泥于單一的配伍關(guān)系，拘泥于經(jīng)典，應(yīng)根據(jù)疾病的病因、病機(jī)及癥狀的改變進(jìn)行合理的分析與配伍。只有活學(xué)活用，具體問(wèn)題具體分析，才能使經(jīng)典方劑在臨床中發(fā)揮最大的作用，從而達(dá)到最優(yōu)的治療效果，不負(fù)“經(jīng)典”之名;才能使經(jīng)典方劑有所發(fā)展創(chuàng)新，使“經(jīng)典”走得更遠(yuǎn)。

［1］李培生.傷寒論講義［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:64.

［2］暢洪升.傷寒論炙甘草湯發(fā)微［J］.北京:中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，，25(2):11－12.

［3］清·柯 琴.傷寒來(lái)蘇集［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959:69.

［4］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.河北:河北人民出版社，1977:425.

［5］清·錢(qián) 潢.傷寒溯源集［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1957:58.

［6］日本·丹波元簡(jiǎn).傷寒論輯義［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1983:214.