錢(qián)風(fēng)華,莽 靖,何金婷,吳 晶 ,徐忠信

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林長(zhǎng)春130033;2.國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志編輯部,吉林長(zhǎng)春130021)

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué),實(shí)踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,對(duì)于醫(yī)學(xué)生的未來(lái)發(fā)展?jié)摿哂兄陵P(guān)重要的作用[1],只有不斷發(fā)展和完善相應(yīng)的教學(xué)手段和模式,才能適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的要求,實(shí)踐教學(xué)不僅要培養(yǎng)學(xué)生具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐技能,而且要具有較強(qiáng)的人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)和科學(xué)研究能力。

隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和相應(yīng)醫(yī)療法規(guī)的出臺(tái)以及患者維權(quán)意識(shí)逐步增,學(xué)生像過(guò)去那樣直接在病人身上進(jìn)行查體及技能操作與訓(xùn)練的機(jī)會(huì)越來(lái)越少。我們以神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的病例為基本素材,以模擬醫(yī)學(xué)理論為基本訓(xùn)練手段,以學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人的合作及使用臨床實(shí)踐模型為主體,搭建一個(gè)旨在提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力的平臺(tái),使學(xué)生熟練掌握各項(xiàng)臨床實(shí)踐技能及完成OSCE考核[2]。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的引入

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients,簡(jiǎn)稱 SP),又稱為模擬病人(Simulate Patients),在教學(xué)中與傳統(tǒng)教學(xué)手段相比,SP具有無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。在傳統(tǒng)教學(xué)模式下,學(xué)生需等待病人的到來(lái)才能進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練,病人及帶教教師均承擔(dān)一定的診療風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人可以提供最接近于真實(shí)情況的病史,教師可根據(jù)需要隨時(shí)隨地安排訓(xùn)練、學(xué)習(xí)及考核。在問(wèn)診教學(xué)中,由教師制定統(tǒng)一病例,并逼真模擬臨床環(huán)境,學(xué)生分組對(duì)sp進(jìn)行問(wèn)診練習(xí),使學(xué)生克服首次面對(duì)病人的羞澀、緊張與不安,并樹(shù)立信心。訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通和采集病史的技能,以彌補(bǔ)模擬教學(xué)的不足[3、4]。另外標(biāo)準(zhǔn)化病人可模擬典型的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,如頸項(xiàng)強(qiáng)直、偏癱、偏身感覺(jué)障礙甚至病理反射等。學(xué)生可以在病人身上反復(fù)練習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查方法,直到熟練、規(guī)范為止,這在一定程度上緩解了臨床技能教學(xué)中學(xué)生多、病例少的矛盾。

目前的臨床sp在神經(jīng)病學(xué)的實(shí)踐教學(xué)應(yīng)用中尚存在一定不足,神經(jīng)系統(tǒng)疾病往往伴有一些基本生命體征的改變,如腦出血后血壓、心率的改變;腦栓塞患者伴有的心房纖顫等,而這些重要的癥狀、體征是sp所不能模擬的,另外,腰椎穿刺術(shù)作為神經(jīng)內(nèi)科最重要的臨床技能也不能在sp身上實(shí)施。為解決以上矛盾,引入了simMan綜合模擬人以及脊柱注射模擬模型。

2 simMan綜合模擬人的應(yīng)用

作為神經(jīng)病學(xué)臨床模擬教學(xué)體系的第一部分,SP主要訓(xùn)練及考核醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、病史采集能力及神經(jīng)系統(tǒng)檢查法,而simMan綜合模擬人可模擬完成正常及病理性的心肺聽(tīng)診、腸鳴音,從而模擬出人在多種疾病狀態(tài)下或用藥后的生命體征的變化,心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、除顫儀等醫(yī)用設(shè)備可以直接連接在模擬人上并顯示出測(cè)量數(shù)據(jù),真實(shí)地模擬臨床情景,使枯燥的教學(xué)生動(dòng)起來(lái);simMan允許學(xué)生作出錯(cuò)誤的判斷及不正確的技術(shù)操作。

利用simMan可進(jìn)行某些專項(xiàng)技能的強(qiáng)化訓(xùn)練,重復(fù)操作,反復(fù)訓(xùn)練,提高熟練程度。如通過(guò)sp模擬的腦出血病人,病人的主訴以及“三偏”體征均可模擬,而進(jìn)一步通過(guò)對(duì)simMan模型的設(shè)定,學(xué)生則能進(jìn)一步體會(huì)到腦出血后顱內(nèi)壓升高所引起的反射性血壓升高,并在simMan的計(jì)算機(jī)平臺(tái)上做出簡(jiǎn)單的處置。逼真的臨床模擬培訓(xùn)為學(xué)生提供了接觸臨床的機(jī)會(huì)和條件,可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和潛力,有利于學(xué)生臨床動(dòng)手能力和臨床思維能力的提高,把完整的臨床診斷、鑒別、治療和操作融為一體,同時(shí)讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到患者的救治過(guò)程,不是由一個(gè)醫(yī)生完成的,而是由一個(gè)團(tuán)隊(duì)共同努力完成的,有助于培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神。

3 脊柱注射模擬模型的應(yīng)用

腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)踐中所必須掌握的一項(xiàng)基本操作,由于目前醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,實(shí)習(xí)學(xué)生很難在病人身上進(jìn)行該項(xiàng)操作。而sp及目前的simMan綜合模擬人也不能完成模擬的腰椎穿刺術(shù)。為此,引進(jìn)了脊柱注射模擬模型,通過(guò)系統(tǒng)專業(yè)訓(xùn)練,能夠使學(xué)生熟練掌握這一專項(xiàng)操作技術(shù)。

脊柱注射模擬模型可模擬后下脊椎帶脊柱和脊髓,以保證針刺時(shí)準(zhǔn)確的抗力和對(duì)各定位點(diǎn)的觸摸感受,可輔助練習(xí)脊、硬膜外、尾骨、骶骨和腰椎穿刺技術(shù),脊柱可灌裝液體,模擬腦脊液,模型可坐姿或側(cè)位,功能性部分包括第3-5根椎骨,以及骶骨和尾骨。該模型可操作性強(qiáng),不僅可模擬正常的腰椎穿刺術(shù),由于其可調(diào)節(jié)腦脊液壓力及更換腦脊液,更能模擬病理狀態(tài)下的腰椎穿刺術(shù),如高顱壓、低顱壓、血性腦脊液、感染性腦脊液等,同時(shí)在訓(xùn)練中,將不同疾病腦脊液特點(diǎn)予以鑒別和分析,以訓(xùn)練學(xué)生針對(duì)不同病例的臨床思維能力。

4 展望

模擬醫(yī)學(xué)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的有力補(bǔ)充及替代手段,目前已得到了高度的重視和認(rèn)可,因此,構(gòu)建以計(jì)算機(jī)、模擬病人、模型人及聲像教具等設(shè)備為基礎(chǔ)的臨床技能培訓(xùn)中心,構(gòu)建以病例為基礎(chǔ)的神經(jīng)病學(xué)模擬教學(xué)平臺(tái)應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)及考試,對(duì)于學(xué)生理解基本理論,訓(xùn)練、考核并最終掌握臨床基本操作技能具有重要意義[5]。在神經(jīng)病學(xué)實(shí)踐教學(xué)方面,腰椎穿刺術(shù)作為神經(jīng)內(nèi)科的基本操作之一是一項(xiàng)有創(chuàng)操作,讓學(xué)生通過(guò)病人掌握該技能勢(shì)必將面臨極大的困難。同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體作為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的基本技能,讓學(xué)生在病人身上得到訓(xùn)練也變得日趨困難。上述情況造成臨床教學(xué)中用于學(xué)生教學(xué)的病例明顯減少,使實(shí)踐資源明顯不足,無(wú)法達(dá)到教學(xué)目的?；谏鲜銮闆r,模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)理念的提出將使用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)仿真病人和臨床情景進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐成為可能[6]。標(biāo)準(zhǔn)化病人、simMan綜合模擬人以及脊柱注射模擬模型作為模擬醫(yī)學(xué)的重要載體,其具有的可重復(fù)操作,可反復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)已得到臨床實(shí)踐技能教學(xué)者的廣泛認(rèn)可,故將其應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)對(duì)培養(yǎng)一名合格的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生起到至關(guān)重要的作用[7]。由于模擬教學(xué)平臺(tái)的建立,使學(xué)生理論與實(shí)踐教學(xué)融為一體,真正達(dá)到了從臨床思維到實(shí)踐技能、操作技能的全面系統(tǒng)掌握的真正目的,近年來(lái)學(xué)院在不斷完善臨床技能教學(xué)中心方面,取得了一定的成果,在臨床技能教學(xué)中心培訓(xùn)后,學(xué)生明顯反映動(dòng)手機(jī)會(huì)增多,對(duì)臨床基本理論及基本技能認(rèn)識(shí)及掌握更加深刻,為同學(xué)將來(lái)參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和畢業(yè)后走向臨床工作崗位奠定了一定的基礎(chǔ)。

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