張付來

(河南省確山縣人民醫(yī)院兒科 河南確山 463200)

膿毒癥是感染引起的全身炎性反應綜合征(SIRS),嚴重膿毒癥的病死率仍居高不下,成為危重搶救的難點問題。目前研究較多的是細菌性感染,而對病毒感染引起的膿毒癥報道不多。本文探討輪狀病毒腸炎合并膿毒癥對病情及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月至2010年11月在本院兒科病房收治的臨床資料完整的輪狀病毒腸炎216例,其中男121例,女95例,年齡3～20個月,平均(11.2±2.7)個月,合并肝臟轉氨酶增高33例,心肌酶譜增高115例,嘔血及腹脹20例,胸片有斑片陰影12例,腎損害18例,驚厥8例。

1.2 診斷標準

輪狀病毒腸炎:排便次數(shù)增多,黃色稀水樣或蛋花樣便,無膿血、粘液便,大便輪狀病毒抗原檢測陽性。膿毒癥診斷標準根據(jù)2002年2月的國際兒科膿毒癥定義會議制定的標準[1]。所有患兒均入院24h內(nèi)進行評估,白細胞計數(shù)增高者24h內(nèi)復查,伴有高熱、脫水者在熱退及脫水糾正后再次評估心率及呼吸頻率。小兒危重病例評分(PCIS)按1995年全國小兒急救醫(yī)學研討會制定的小兒危重病例評分法(草案)[2]進行危重評分,PCIS滿分100分,＞80分為非危重,≤80分為危重。

1.3 分組

按是否符合膿毒癥標準分為膿毒癥組23例,非膿毒癥組193例,比較2組發(fā)熱、腹瀉持續(xù)時間,血小板減少、受累臟器及PCIS值。

1.4 統(tǒng)計學處理

計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料組間比較,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

腹瀉持續(xù)時間膿毒癥組(5.3±1.4)d,非膿毒癥組(4.9±1.2)d,2組相比t=1.48,P＞0.05。膿毒癥組均有發(fā)熱,(3.8±1.21)d,非膿毒癥組130例發(fā)熱,(1.7±0.8)d,2組相比t=10.66,P＜0.05。膿毒癥組血小板減少10例(10/23),非膿毒癥組21例(21/43),2組相比χ2=18.01,P＜0.05。C反應蛋白膿毒癥組(18.8±5.4)mg/L,非膿毒癥組(8.2±3.5)mg/L,2組相比t=12.17,P＜0.05。PCIS值膿毒癥組90±10,非膿毒癥組78±13,t=4.27,P＜0.05。受累臟器數(shù)膿毒組3.05±0.72,非膿毒癥組1.02±0.44,t=19.33,P＜0.05。膿毒癥組1例死于MODS,其余22例治愈,非膿毒癥組全部治愈出院。

3 討論

膿毒癥是各種感染性疾病加重的共同病理過程,目前有關膿毒癥研究結果主要從細菌感染臨床經(jīng)驗總結而來。輪狀病毒是引起嬰幼兒急性腹瀉的主要病原,近年研究證實輪狀病毒感染可引起病毒血癥及腸外感染,甚至發(fā)生MODS。蘇平五等[3]研究發(fā)現(xiàn)輪狀病毒腸炎SIRS組血清IL-6,TNF水平明顯高于非SIRS組。本文結果顯示符合膿毒癥標準的輪狀病毒腸炎患兒發(fā)熱時間長于非膿毒癥組,分析原因:SIRS發(fā)病機制中主要的3種細胞因子TNF、IL-6和集落刺激因子,其中IL-6和TNF是主要的內(nèi)源性致熱原,這些因子的大量釋放,導致患兒發(fā)熱時間長。輪狀病毒可引起腸外感染,但膿毒癥組臟器受累數(shù)目明顯多于非膿毒癥組,提示合并膿毒癥時大量炎癥介質釋放,高代謝狀態(tài)氧供與氧耗失衡,微循環(huán)分流,組織血流灌注減少,及反復應用退熱藥等多因素造成器官損害,其中心、肝發(fā)生率高。本文結果顯示膿毒癥組C反應蛋白高于非膿毒癥組,與有關報道[4]一致,CRP作為炎癥指標在膿毒癥診斷上有一定價值。SIRS時患兒凝血系統(tǒng)紊亂非常普遍,李艷紅等[5]報道SIRS反應越重,血小板下降越顯著。本文結果亦顯示膿毒癥組血小板減少發(fā)生率高于非膿毒癥組,臨床工作中應加強對危重患兒血小板等指標監(jiān)測,及時糾正凝血功能紊亂,預防DIC、MODS的發(fā)生。腹瀉持續(xù)時間2組比較差異無顯著性,這是因為輪狀病毒腸炎發(fā)病機制是病毒感染小腸上皮細胞、絨毛受損致吸收功能障礙以及雙糖酶降低引起滲透性腹瀉,全身炎性反應對此機制影響不大。

MODS是導致兒童死亡的重要原因,而SIRS是引起MODS的重要機理,診斷SIRS就是對MODS的早發(fā)現(xiàn)和早干預,在實際應用中有學者認為SIRS標準特異性差。本文結果顯示膿毒癥組PCIS值低于非膿毒癥組,提示SIRS標準在評估病情方面與PCIS有較高相關性,這與本文主要研究輪狀病毒腸炎,普通病例血象不高,對心率、呼吸等指標亦影響較小有關。應用膿毒癥新標準評估輪狀病毒腸炎病情、指導臨床有一定價值。

本文結果顯示非膿毒癥組193例全部治愈,而膿毒癥組1例死于MODS,提示膿毒癥組預后差,但因病例太少,缺乏統(tǒng)計學意義。楊志勇等[6]報道PICU中SIRS組死亡或惡化放棄達29.8%,本文SIRS組預后與之相比相對較好,考慮與其SIRS的研究重點集中在危重病人有關,也與本組研究對象為輪狀病腸炎,早期注重液體復蘇,改善微循環(huán)等目標治療有關。

[1]樊尋梅,武志遠.國際兒科膿毒癥定義會議介紹[J].中華兒科雜志,2005,43(8):618～620.

[2]任曉旭,宋國維.第3代小兒死亡危險評分和小兒危重病例評分的應用[J].實用兒科臨床雜志,2006,21(6):382～384.

[3]蘇平五,計學理,孫巧玲.小兒輪狀病毒腸炎致全身炎癥反應綜合征IL-2、IL-6及TNF的變化及意義[J].世界中西醫(yī)結合雜志,2009,4(5):335～337.

[4]丁歡,馬少林,王曉紅.膿毒癥患兒血清急性時相蛋白的變化及其與APACHEⅡ評分和預后的關系[J].中國急救醫(yī)學,2005,25(6):408～410.

[5]李艷紅,劉斌,王曉冬,等.全身炎癥反應綜合征患兒凝血與纖溶功能動態(tài)的變化[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(8):1432～1433.

[6]楊志勇,韋丹.全身炎癥反應綜合征與重癥患兒預后的相關分析[J].實用兒科臨床雜志,2009,24(18):1400～1401.