盧金凌

（山東省臨沂市人民醫(yī)院北城新區(qū)醫(yī)院急診科，山東 臨沂 276000）

昏迷是指人處于意識(shí)喪失，大腦皮質(zhì)和中腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制，對(duì)外界刺激無反應(yīng)的一種狀態(tài)，是意識(shí)障礙最嚴(yán)重的階段?；杳圆“Y是急診室日常工作中常見的危重病癥之一，患者起病急、病情危重、發(fā)展快，表現(xiàn)為失去對(duì)自身和環(huán)境的感知力，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。對(duì)無明確病史患者的診斷與救治更加困難。因此，搶救成功的關(guān)鍵在于及時(shí)快速的診治以及細(xì)致、完善的護(hù)理措施，急診科護(hù)士不僅應(yīng)該熟練、迅速、準(zhǔn)確的配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，還要對(duì)昏迷患者施行精心的護(hù)理。為探討昏迷患者急診搶救的護(hù)理要點(diǎn)，本文選取臨沂市人民醫(yī)院北城新區(qū)醫(yī)院外傷性昏迷患者為研究對(duì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2008年6月至2011年6月臨沂市人民醫(yī)院北城新區(qū)醫(yī)院急診昏迷患者60例，其中，男40例，女 20例，年齡 18～74歲，平均60歲，發(fā)病時(shí)間約為10～110min。腦血管意外15例，糖尿病酮癥酸中毒2例，有明顯創(chuàng)口者 10例，肝昏迷4例，有明顯骨折者 18例，各種中毒昏迷4例，有嘔吐者 10例。上述54例患者均經(jīng)積極搶救生命體征逐漸平穩(wěn)后收入本院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 病情評(píng)估

患者被送到急診搶救室后，接診護(hù)士必須在極短時(shí)間內(nèi)通過細(xì)致的觀察、簡(jiǎn)短的詢問和初步檢查等手段對(duì)病情的危重及昏迷原因做出初步評(píng)估，同時(shí)準(zhǔn)備相應(yīng)的搶救藥品、器械，以配合醫(yī)師開展搶救，昏迷原因是搶救的關(guān)鍵，只有查出昏迷原因，才能進(jìn)行有效的對(duì)癥治療，并通知相應(yīng)的科室做好接診準(zhǔn)備，針對(duì)患者的生命的情況，在建立靜脈通路同時(shí)給予對(duì)癥處理。

1.2.2 生命體征監(jiān)測(cè)與病情觀察

在進(jìn)行各項(xiàng)檢查及搶救治療過程中，密切觀察病情變化，迅速連接心電、血氧監(jiān)護(hù)儀，準(zhǔn)確測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的檢測(cè)，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄并通知醫(yī)師，昏迷晚期或腦干中樞性呼吸衰竭，可出現(xiàn)潮式呼吸、失調(diào)性呼吸、嘆息樣吸氣呼吸，因此，在檢查脈搏時(shí)，必須注意脈率、節(jié)律強(qiáng)弱，隨時(shí)了解病情變化，以了解患者病情危重程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，為各種搶救措施的實(shí)施提供依據(jù)，并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。搶救順序應(yīng)以先處理致命損傷，搶救生命放在第一位。預(yù)防多臟器功能衰竭，維持心肺腦基本功能，建立有效呼吸通道，盡早解除呼吸困難，呼吸道通暢是生命的根本保證，是搶救成功的重要前提。迅速解開或剪開衣服，清除口咽部的血塊、嘔吐物及分泌物，行面罩吸氧，患者肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜，解除對(duì)氣道的壓迫，必要時(shí)氣管切開，只有建立起有效的靜脈通路，才能維持循環(huán)功能[1]。因此，應(yīng)迅速建立靜脈通路及早建立通暢的、固定良好的靜脈通路是搶救成功與否的前提和保證，可及時(shí)應(yīng)用各種搶救藥物。舌后墜者放置口咽管牙關(guān)緊閉及抽搐患者放開口器，準(zhǔn)備好吸痰器。對(duì)于病情極危重患者，血管難以穿刺的情況下，可以考慮靜脈切開或深靜脈穿刺。未明確病因給予生理鹽水或平衡鹽，密切配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，如心跳、呼吸停止，應(yīng)立即進(jìn)行心腦肺復(fù)蘇術(shù)，積極給予吸氧，對(duì)任何原因所致的昏迷患者給予氧療都是必要的，增加血氧含量是改善腦代謝的必要措施，以改善患者的缺氧狀態(tài)，氧氣袋加壓給氧，在口腔內(nèi)放通氣管以保持呼吸道通暢。

1.2.3 體位安置的護(hù)理

由于急診患者來診時(shí)均為被動(dòng)體位，大多數(shù)患者呈仰臥位，為避免患者因嘔吐導(dǎo)致窒息，對(duì)于危重患者應(yīng)予平臥位，頭偏向一側(cè)，或在家屬的協(xié)助下患者體位改為側(cè)臥位。對(duì)輕癥或中重度患者在不影響急救處理的情況下，應(yīng)協(xié)助其處于舒適臥位。

1.2.4 檢查的護(hù)理

護(hù)士應(yīng)熟練、準(zhǔn)確、敏捷、迅速地配合醫(yī)師進(jìn)行體格檢查，協(xié)助醫(yī)師充分顯露患者的檢查部位，如使用血糖儀測(cè)血糖，做心電圖，采血進(jìn)行血液各項(xiàng)目的檢查，需移動(dòng)患者行 CT、B超等檢查，做到邊搶救邊檢查。

1.2.5 明確病因后的搶救與護(hù)理

如：①腦血管意外：患者伴有噴射性嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等大以及頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高的癥狀，應(yīng)立即靜脈輸注 20%甘露醇125mL，15～20min輸完，進(jìn)行降顱壓治療。②糖尿病酮癥酸中毒：進(jìn)行合理補(bǔ)液，目的是給予擴(kuò)容糾正失水，恢復(fù)有效血容量，降低血滲透壓。胰島素應(yīng)用小劑量治療，定時(shí)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量。③大出血：大出血作為昏迷中的主要原因，控制出血量是搶救昏迷的緊急措施。一般可用敷料立即加壓包扎止血，待醫(yī)師檢查后再進(jìn)一步處理，如以上方法有困難者可上止血帶，每隔30min松解 1次，每次松帶約3min，以免肢體壞死。失血性休克引起昏迷者，迅速補(bǔ)充血容量是搶救的重要措施，可給予0.9%氯化鈉500mL靜脈快速滴注，以大量補(bǔ)液[2]。④肝昏迷：對(duì)于肝昏迷的患者應(yīng)立即給予精氨酸、鳥氨酸、氨基酸等進(jìn)行靜脈滴注。⑤各種中毒昏迷患者應(yīng)立即給予插胃管洗胃，必要時(shí)給予透析。⑥骨折：對(duì)于骨折的患者可給予簡(jiǎn)單而有效的固定，防止血管神經(jīng)進(jìn)步損傷和減輕疼痛，降低骨折斷端活動(dòng)，有利于防止休克的發(fā)生及其加重。

1.2.6 分診的護(hù)理

患者經(jīng)過搶救生命體征平穩(wěn)后，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情需要應(yīng)將其護(hù)送到病房或上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)治療，在護(hù)送過程中，護(hù)士要固定好各種治療設(shè)施及管道，防止脫落，護(hù)送途中必須提高警惕，嚴(yán)防患者墜落地上及患者雙手碰落治療設(shè)備，注意觀察患者的生命體征變化，并備好搶救準(zhǔn)備，保證患者途中的安全。

1.2.7 及時(shí)書寫搶救記錄

搶救記錄一般在6h以內(nèi)完成，由于搶救記錄有助于臨床醫(yī)師對(duì)于患者病情的了解以及后期治療的開展，因此，搶救結(jié)束后，負(fù)責(zé)護(hù)士必須及時(shí)書寫，并要做到及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要。

2 結(jié) 果

在上述60例昏迷患者中，經(jīng)醫(yī)治無效死亡6例，急診昏迷患者病死率10%，54例患者搶救成功并安全轉(zhuǎn)至住院處病房繼續(xù)治療，搶救成功率90%。

3 討 論

急診科接診的昏迷患者是臨床急救醫(yī)學(xué)的常見危重病癥狀之一，其臨床機(jī)制為腦缺血缺氧、代謝異常，致使中部腦橋以上的腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能損害或者彌漫洼雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害，腦活動(dòng)功能降低而出現(xiàn)昏迷癥狀，其病死率較高，搶救工作稍有延誤即可危及患者的生命?；杳曰颊叩木戎瓮婕搬t(yī)學(xué)領(lǐng)域多學(xué)科、多專業(yè)知識(shí)，此類患者的臨床急救不單單是急救醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是急診科醫(yī)師亟待攻克的課題?；杳允遣∏槲Ｖ氐谋憩F(xiàn)，同時(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救的黃金時(shí)間一般在30min之內(nèi)[3]，因此，臨床如何早期、正確地做出對(duì)病情的評(píng)估，并采取積極、有效的搶救護(hù)理措施，是搶救昏迷患者成功的關(guān)鍵。所以，在昏迷急診救治的護(hù)理工作中，接診時(shí)護(hù)理人員必須迅速判斷病情，要本著時(shí)間就是生命的原則，采取及時(shí)有效的搶救措施，各項(xiàng)診治及護(hù)理措施必須盡快完成，以提高急危重患者的搶成功率，同時(shí)也是對(duì)家屬的一個(gè)最大安慰，從而減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。急診接診搶救，護(hù)理人員中扮演著重要的角色，不僅要為醫(yī)師判斷、評(píng)估病情提供靠的參考資料，做到能準(zhǔn)確及時(shí)觀察患者病情，搜集、整理有關(guān)疾病的信息，而且要發(fā)揮自我能動(dòng)性，進(jìn)行熟練的搶救操作配合，不斷完善護(hù)理技能，急診昏迷患者的傷情復(fù)雜、病情變化快，如急性心腦血管病、消化道疾病、呼吸道疾病、糖尿病酮癥酸中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、各種農(nóng)藥及藥物中毒、晚期腫瘤以及感染性昏迷等，要求急診護(hù)士具有相當(dāng)豐富的臨床理論知識(shí)及各種臨床搶救護(hù)理技能?？傊?，急診護(hù)士應(yīng)密切配合醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確、全面、爭(zhēng)分奪秒、嫻熟的搶救與護(hù)理，不僅要具有扎實(shí)的基本功以及豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且要培養(yǎng)敏銳的觀察力和預(yù)見性，有善于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，還要具有快速的反應(yīng)能力和病情鑒別觀察能力，同時(shí)要做到護(hù)理人員之間的相互配合良好，熟記搶救程序、流程，熟悉呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、深靜脈置管的應(yīng)用，積極主動(dòng)的實(shí)施相應(yīng)的急救措施，縮短受傷檢查時(shí)間，從而有效搶救患者，為患者贏得搶救時(shí)間，改善患者預(yù)后，確?；杳曰颊邠尵瘸晒?。

[1]張雅輝,鞠艷鳳.外傷性昏迷的急診護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(14):137.

[2]陳小紅,張巧琴,俞繼芳,等.急診昏迷患者的迅速分診與急救處理[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,20(01):32.

[3]鄒抒辰.創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(2):310.