馬 偉 張 峰 卜 震 胡 峰 朱 磊

（1 河南省商丘市中心醫(yī)院，河南 商丘 476000；2 江蘇省新沂市人民醫(yī)院，江蘇 新沂 221400）

手指軟組織缺損極為常見、常用修復(fù)多為腹部皮瓣，手指的局部島狀皮瓣，游離足拇趾腓側(cè)皮瓣等。存在固定時間長，加重手部疤痕，犧牲足趾等缺點。21世紀(jì)顯微外科已進入追求藝術(shù)與美的階段。隨著顯微外科應(yīng)用解剖研究的深入。發(fā)掘出許多含知名動脈的直接皮支皮瓣，不犧牲主要血管、對供區(qū)損傷較輕、近年來應(yīng)用日趨廣泛[1]。我們自2005年2月至2007年4月應(yīng)用吻合尺動脈腕上支皮支下行支皮瓣游離移植修復(fù)皮膚缺損共完成8例均取得滿意結(jié)果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組共8例、男6例女2例。年齡16～36歲。平均24歲、損傷性質(zhì)：電據(jù)傷兩例沖壓傷1例。損傷指別：拇指4例，示指2例、中指2例、損傷平面均在中節(jié)以遠(yuǎn)，且指腹缺損指骨與肌腱外露。其中急診修復(fù)5例，Ⅱ期修復(fù)3例，吻合皮神經(jīng)6例未吻合皮神經(jīng)2例皮瓣最大面積4cm×3cm，最小2.5cm×2cm，均為微型皮瓣（面積＜12cm2）。

1.2 應(yīng)用解剖

尺動脈腕上皮支在距豌豆骨上方（3.98±1.2）cm處起于尺動脈的內(nèi)側(cè)，自尺側(cè)腕屈肌與尺骨間隙淺出。主干長（11.46±8.20）mm起始外徑（1.46±0.32）mm尺動脈腕上支皮支穿出肌間隙前分為上行支與下行支。下行支長（1.2±0.5）cm 起始外經(jīng)（1.3±0.5）mm斜向內(nèi)下穿深筋膜進入皮下組織，沿著前臂尺側(cè)緣下行分布，并與前臂尺側(cè)緣其他來源的皮支吻合[2,3]。尺動脈腕上支皮支有兩條伴行靜脈外徑約1.5mm靜脈血回流與深組的尺靜脈，另有一組為淺靜脈，皮瓣區(qū)有貴要靜脈的屬支經(jīng)過，兩組靜脈之間有靜脈吻合[4]皮瓣區(qū)的感覺神經(jīng)為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 創(chuàng)面的處理

受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，側(cè)方切開解剖一條健康指固有動脈，在指背側(cè)解剖游離出2～3條指背靜脈，并根據(jù)創(chuàng)面情況選取并解剖出一條指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)備用。

1.3.2 皮瓣設(shè)計

前臂中立位，以豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線為軸線，從軸線上豌豆骨上4cm為關(guān)鍵點，以該點與第五掌骨頭尺側(cè)緣連線為皮瓣軸線設(shè)計、尺動脈腕上支下行支與豌豆骨上4.0cm自尺動脈發(fā)出，皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)手背第五掌骨頭近端1.5cm平面，近端位于皮支穿出點平面，也可上移1.0～2.0cm皮瓣寬度與軸線兩側(cè)2.0cm以內(nèi)，也可適當(dāng)加寬，按缺損實際大小和形狀設(shè)計皮瓣并劃線。（也可用樣布設(shè)計），切記術(shù)前用超聲多普勒探測尺動脈腕上皮支的穿出點及下行支的走行方向。

1.3.3 皮瓣切取

沿尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣作切口，暴露尺側(cè)腕屈肌，將該肌向尺側(cè)牽開。于距豌豆骨上4.0cm處可見尺動脈腕上皮支下行支，確認(rèn)下行支進入皮瓣后，于深筋膜深面切去皮瓣，注意保留皮瓣的淺靜脈并保護好伴行靜脈，需要重建皮瓣感覺者，連同尺神經(jīng)手背支一起游離切去，皮瓣寬度在4.0cm以內(nèi)供區(qū)可直接縫合，否則植皮覆蓋供區(qū)。

1.3.4 皮瓣移植

皮瓣斷蒂后將下行支與供區(qū)備用指固有動脈吻合。伴行靜脈或皮瓣淺靜脈與指掌側(cè)皮下淺靜脈或指背靜脈吻合。尺神經(jīng)手背支與指背神經(jīng)或指固有神經(jīng)縫合以重建感覺。手術(shù)后1周按顯微外科術(shù)后常規(guī)處理，嚴(yán)密觀察皮瓣循環(huán)。

2 結(jié) 果

本組8例皮瓣全部成活，隨診6個月～1年，皮瓣質(zhì)地外形滿意，皮膚顏色正常，痛溫觸覺恢復(fù)良好，兩點辨別覺5～12mm供區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，瘢痕隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，患手指屈伸功能正常。

3 討 論

3.1 手指軟組織缺損修復(fù)方法

目前手指指腹指尖缺損常采用取帶蒂皮瓣，指動脈逆行島狀瓣或足部游離皮瓣修復(fù)，均存在這樣那樣的缺點。帶蒂皮瓣常用的有腹部或鄰指帶蒂皮瓣，優(yōu)點是手術(shù)操作簡便成功高。缺點是需要再次手術(shù)斷蒂及長時間被動式的姿勢固定，住院時間長，對窄長行缺損或小孩及其他無法配合的病例，無法實施該手術(shù)。另外，術(shù)后皮瓣無感覺血運差，容易發(fā)生凍傷及出現(xiàn)潰瘍等并發(fā)癥。指側(cè)方島狀皮瓣，優(yōu)點是其色澤質(zhì)地厚度彈性及耐磨性均良好，皮瓣的血管蒂恒定而表淺手術(shù)操作也宜掌握，缺點是需用一側(cè)指動靜脈，供區(qū)須游離植皮，加重手部瘢痕。吻合血管的趾部皮瓣：包括拇趾腓側(cè)皮瓣，第2足趾脛側(cè)皮瓣等，其優(yōu)點是皮瓣質(zhì)地色澤彈性厚度與指腹皮膚相近，且有良好的感覺，缺點是需兩個術(shù)野，增加麻醉風(fēng)險，供區(qū)需游離植皮，費用高，對足部有損害，許多患者不愿接受這種方法。有學(xué)者在第五屆亞太地區(qū)手外科學(xué)術(shù)大會上提出的超顯微外科（supramicrosurgery）的概念，為顯微外科向更細(xì)更精更高的境界進取開辟了思路[5]。近年來開始重視穿支皮瓣的研究，但多為帶穿支及筋膜蒂或皮神經(jīng)的局部近距離轉(zhuǎn)移修復(fù)，且切取時累及范圍較大，難以做到“定點修復(fù)”，（只補缺損區(qū)局部不增加多余創(chuàng)傷外觀無進一步的影響）[6]。而尋找一種吻合血管的微型生理性皮瓣是較好解決這一問題的方向。小皮瓣只需單一皮穿支即可營養(yǎng)，可定點切取創(chuàng)傷小，游離移植可定點修復(fù)。

3.2 手術(shù)中操作的注意事項

3.2.1 皮瓣設(shè)計

①尺動脈腕上支穿出尺側(cè)腕屈肌與尺骨的間隙前分為上行支和下行支，其中下行支是尺動脈腕上支的直接延續(xù)，管徑較粗，當(dāng)皮瓣切取面積較大跨越腕關(guān)節(jié)時切口線要設(shè)計成弧形以預(yù)防瘢痕攣縮，影響腕關(guān)節(jié)的功能。②尺動脈腕上支有一定的變異：術(shù)前用超聲多普勒探測若尺動脈腕上支缺如則改在他處設(shè)計皮瓣，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)尺動脈腕上皮支來自骨間掌側(cè)動脈并不影響皮瓣的設(shè)計與切取。③腕上皮膚滑動度較大，設(shè)計皮瓣時不宜按壓推擠皮膚發(fā)生移位，以免設(shè)計的皮瓣偏離尺動脈腕上支的穿出點和尺動脈腕上皮支走行方向[7]。

3.2.2 皮瓣切取

①先從皮瓣前緣解剖游離顯露出尺動脈腕上皮支及上行支下行支。根據(jù)下行支的走行方向及其分布情況調(diào)整皮瓣的形狀，確保皮瓣切取范圍內(nèi)包含下行支穿深筋膜點，并使皮瓣得到足夠的血供。②切取較皮膚面積略大的淺深筋膜，尤其是在切取皮瓣的前側(cè)時以防由于滑動皮膚或血管變異造成下行支穿深筋膜點偏離皮瓣的切取范圍。

3.2.3 可自尺動脈腕上皮支主干切取增加血管蒂的長度修復(fù)血管缺失較多的創(chuàng)面及橋接固指有動脈修復(fù)伴有遠(yuǎn)端無血運的手指平面。

3.2.4 尺神經(jīng)手背支一般有2～4條，為了不影響手背皮膚感覺皮瓣上只要攜帶一支手背分支，在游離分支時注意保護血管蒂，以防損傷血管[8]。

3.3 該皮瓣的優(yōu)缺點

3.3.1 皮瓣的優(yōu)點

①尺動脈腕上皮支較恒定，變異少，利用其設(shè)計皮瓣較為方便可靠。②皮瓣質(zhì)地好，厚度適宜色澤接近手部皮膚皮瓣可攜帶感覺神經(jīng)一起移植，術(shù)后患指感覺功能恢復(fù)良好。③供區(qū)隱蔽，不犧牲主要血管，創(chuàng)傷小，患者易于接受。供區(qū)在同一手術(shù)野同一麻醉下進行，麻醉簡單易行。

3.3.2 皮瓣的缺點

①顯微外科技術(shù)要求較高，有一定的難度和風(fēng)險。②供區(qū)為相對重要區(qū)域，切取面積過大時需游離植皮對手的外觀產(chǎn)生一定的影響。③尺神經(jīng)手背支切取后對手背的感覺稍有影響。④皮瓣無皮系韌帶，皮膚活動性大，患指握持不穩(wěn)，皮瓣中皮脂腺的油性分泌物又也會減低患指握持的穩(wěn)定性。

外傷皮瓣的修復(fù)應(yīng)按照供區(qū)影響小，受區(qū)外觀功能好，患者痛苦小，花錢少的原則。所以微型尺動脈腕上皮支下行支皮瓣，游離移植，修復(fù)手術(shù)創(chuàng)面，供區(qū)隱蔽，血管解剖位置恒定，不犧牲主要血管創(chuàng)傷小，術(shù)后手指的外觀及感覺功能均滿意。是修復(fù)手指創(chuàng)面的可行的方法之一。但組織傷缺的修復(fù)需要自身組織移植，拆了東墻補西墻，自身還要遭受一次損傷，傷者實在是無奈接受。細(xì)胞組織工程的研究發(fā)展為組織傷缺的修復(fù)展現(xiàn)了美好的前景。將來細(xì)胞組織工程研究成功，可以制備皮膚、肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管、骨骼等組織培養(yǎng)制造工廠和儲備庫，需要什么組織即可取來進行修復(fù)。既可提高療效又減少了自身損傷[9]。到那時顯微外科才真正成為超顯微外科，是追求藝術(shù)與美的學(xué)科。

[1]葉勁,蔡維山,莫茅.尺動脈腕上皮動脈升支皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2001,24(2):99-100.

[2]王和駒,陳彥,王書成,等.帶尺動脈腕上皮支降支筋膜批辦的解剖與臨床研究[J].中華顯微外科雜志,2004,27(1):13-15.

[3]王金平,陳方民.尺動脈腕背支升支皮瓣的應(yīng)用解剖研究[J].解剖科學(xué)進展,2004,10(3):212-214.

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[5]顧立強.第五屆亞太地區(qū)手外科學(xué)術(shù)大會紀(jì)要[J].中華顯微外科雜志,2005,21(1):45.

[6]張世民,徐達(dá)傳,顧玉東.穿支皮瓣[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2004,22(1):32-35.

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[9]王成琪,王劍利,張敬良.皮瓣移植術(shù)的回顧與展望[J].中華顯微外科雜志,2002,23(1):12-14.