申慧玲

（河南省商丘市睢縣康復醫(yī)院、計生服務(wù)站，河南 商丘 476900）

近年來，頭位難產(chǎn)日益受到重視，占難產(chǎn)的2/3以上，隨著圍產(chǎn)保健的逐漸健全，橫位、臀位的發(fā)生率明顯下降，從而使頭位難產(chǎn)在難產(chǎn)中比例進一步提高，其中持續(xù)性枕橫位和枕后位最多見，現(xiàn)分析商丘市睢縣康復醫(yī)院488例頭位難產(chǎn)的臨床資料，探討頭位難產(chǎn)的原因及分娩方式，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月至2009年9月商丘市睢縣康復醫(yī)院分娩總數(shù)2658例，其中頭位2569例，臀位85例，橫位4例，發(fā)生頭位難產(chǎn)488例，占分娩總數(shù)的18.36%，占頭位分娩的19.00%，胎膜早破215例，占頭位難產(chǎn)的44.06%，488例頭位難產(chǎn)孕婦年齡18～37歲，孕周37+5～42周，初產(chǎn)婦367例，經(jīng)產(chǎn)婦121例。

1.2 頭位難產(chǎn)的診斷

頭位難產(chǎn)的診斷標準為以頭為先露的難產(chǎn)，即凡頭先露因難產(chǎn)以手術(shù)（剖宮產(chǎn)，陰道助產(chǎn)）結(jié)束分娩者為頭位難產(chǎn)，陰道助產(chǎn)除包括產(chǎn)鉗術(shù)及胎頭吸引術(shù)外，也包括徙手旋轉(zhuǎn)胎頭或產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭后經(jīng)陰道分娩者[1]。

2 結(jié) 果

2.1 488例頭位難產(chǎn)分娩方式如下

剖宮產(chǎn)131例，占26.84%，胎吸術(shù)123例，占25.21%，自然分娩234例，占47.95%。其中持續(xù)性枕橫位221例，占45.29%，行剖宮產(chǎn)14例，胎吸57例，自然分娩150例；持續(xù)性枕后位150例，占30.74%，行剖宮產(chǎn)50例，胎吸56例，自然分娩44例；宮縮乏力58例，占11.89%，行剖宮產(chǎn)8例，胎吸10例，自然分娩40例；嚴重胎頭位置異常16例（如高直位，前不均傾位和額位等等），占3.28%，骨盆異常13例，軟產(chǎn)道異常7例，巨大兒15例，臍繞頸、繞身8例均行剖宮產(chǎn)。胎頭位置異常是引起難產(chǎn)的主要原因，（387/488）占79.30%；宮頸水腫45例，占9.22%；胎兒宮內(nèi)窘迫30例，占6.15%.

2.2 對母兒的影響

488例頭位難產(chǎn)中發(fā)生產(chǎn)后出血10例，占2.05%，其中8例是產(chǎn)后宮縮乏力引起，2例軟產(chǎn)道裂傷引起；產(chǎn)程中發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫30例，占6.15%，發(fā)生新生兒重度窒息15例，占3.07%，轉(zhuǎn)兒科治療；新生兒死亡1例，未發(fā)生產(chǎn)婦死亡。

3 討 論

3.1 頭位難產(chǎn)的原因及如何判斷頭位難產(chǎn)

①胎膜早破是頭位難產(chǎn)的早期信號，常提示頭盆不稱，本組488例頭位難產(chǎn)中有215例發(fā)生胎膜早破，占44.06%。②胎頭位置異常是導致頭位難產(chǎn)的主要原因，本組488例頭位難產(chǎn)中有387例胎頭位置異常，占79.30%，其中持續(xù)性枕橫位221例，枕后位150例，胎頭高直位等16例，根據(jù)婦科檢查均可確診。③產(chǎn)程圖異常，在觀察產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)：潛伏期延長，活躍期延長或停滯，第二產(chǎn)程延長或停滯以及胎頭下降延緩或停滯，常提示頭盆不稱、胎頭位置異?；虍a(chǎn)婦過度疲勞等等。④宮縮乏力：由于頭盆不稱，胎頭位置異常或過度緊張引起的，本組488例宮縮乏力58例，占11.89%。⑤宮頸陰道水腫。過早屏氣用力及排尿困難：頭盆不稱胎頭壓迫過久易出現(xiàn)宮頸彌漫性水腫。枕后位由于枕部較早的壓迫直腸，在第一產(chǎn)程就可出現(xiàn)產(chǎn)婦不自主的屏氣。前不均傾位由于前頂先嵌入骨盆，壓迫陰道前壁及尿道，出現(xiàn)陰道前壁、宮頸前唇水腫和排尿困難[2]。本組宮頸水腫45例，占9.22%。⑥胎兒宮內(nèi)窘迫，胎頭顱骨過度重疊或嚴重胎頭水腫，本組胎兒宮內(nèi)窘迫30例，占6.15%。

3.2 頭位難產(chǎn)的處理

在頭位分娩中，順產(chǎn)和難產(chǎn)是相對的，可以互相轉(zhuǎn)化的，決定分娩的因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。若各因素均正常并能相互適應，胎兒能順利經(jīng)陰道分娩[3]，通過產(chǎn)前檢查，B超協(xié)診等發(fā)育骨盆異常，軟產(chǎn)道異常、巨大兒、臍繞頸較緊、繞身等均行剖宮產(chǎn)，本組43例，占8.81%，在觀察產(chǎn)程過程中，宮縮乏力本組58例，行人工破膜，必要時點滴催產(chǎn)素加強宮縮等處理，40例可自然行娩，效果良好。胎頭位置異常以持續(xù)性枕橫位和枕后位多見，本組371例，占76.03%，是頭位難產(chǎn)發(fā)生的主要原因。嚴重胎頭位置異常如高直位、前不均傾位等本組共16例，占3.28%，明顯低于國內(nèi)報道[4]，均行剖宮產(chǎn)，所以正確處理持續(xù)性枕橫位和枕后位是處理頭位難產(chǎn)的關(guān)鍵，掌握時機徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位使胎頭最小經(jīng)線通過骨盆而娩出是降低剖宮產(chǎn)的有效方法，必須正確掌握徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的指征、時機、方法，手術(shù)才能成功。指征：①無明顯頭盆不稱。②胎膜早破。③無胎兒宮內(nèi)窘迫。④陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎位異常：持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位，但對高直位、前不均傾位，顏面位等除外。⑤胎頭無明顯水腫或血腫。時機：在宮口開大6～10cm，先露在坐骨棘平至棘下1.5cm為宜。方法：常規(guī)消毒外陰，導尿以排空膀胱，在宮縮間歇時，將右手食指和中指伸入陰道內(nèi)，與矢狀縫平行，食指、中指成30°夾角，指端位于小 門處，在宮縮時緩慢旋轉(zhuǎn)，同時左手在孕婦腹壁上推送兒背至脊前方位，按壓胎肩以協(xié)助胎頭旋轉(zhuǎn)和固定（拇指與其余四指自然分開，握住胎頭）。對右枕橫位順時針方向旋轉(zhuǎn)45°，對左枕橫位逆時針旋轉(zhuǎn)45°，右枕后位順時針方向旋轉(zhuǎn)90°～135°，左枕后位逆時針方向旋轉(zhuǎn)90°～130°，將胎兒頭固定于枕前位，繼續(xù)握住胎頭，避免回轉(zhuǎn)，直到宮縮時感胎頭有下降并不再回轉(zhuǎn)時方可將手抽出，操作時切記粗暴，不能急于求成（宮頸水腫可行宮頸封閉阿托品0.5mg；胎頭已深入中骨盆且旋轉(zhuǎn)有困難時，可于宮縮間歇期輕推胎頭，使先露骨質(zhì)部退至坐骨棘水平，再進行旋轉(zhuǎn)；產(chǎn)力不足者靜滴催產(chǎn)素）。本組持續(xù)性枕橫位轉(zhuǎn)位成功180例，150例可自然分娩，持續(xù)性枕后位轉(zhuǎn)位成功74例，44例可自然分娩。

綜上所述，胎膜早破是頭位難產(chǎn)的早期信號，做好產(chǎn)前檢查，產(chǎn)程要專人負責，耐心仔細觀察，注意產(chǎn)婦休息和飲食，使其心理上不要過分緊張和恐懼，盡早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)，及時處理，以促進分娩的順利進行，從而降低剖宮產(chǎn)率和對母嬰的危害。

[1]凌蘿達,顧美禮.頭位難產(chǎn)[M].2版.重慶：重慶出版社 ,2000：287.

[2]漆洪波.頭位難產(chǎn)的識別及處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(5)：265.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008：60.

[4]于秀麗.頭位難產(chǎn).161例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜,2006 ,22(9)：717.