趙艷民

自發(fā)性氣胸是肺結(jié)核的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)42%～61%［1］。隨著肺結(jié)核患者的不斷積累，肺結(jié)核并自發(fā)性氣胸日益增多，但在臨床實(shí)踐中誤診誤治并不少見，部分患者因診療延誤發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而死亡［2］。選擇我所2005年3月至2011年3月收治的32例肺結(jié)核并發(fā)自發(fā)性氣胸患者的臨床資料及治療情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共有肺結(jié)核合并自發(fā)性氣胸的患者32例，其中男21例，女11例，男:女 =1.91∶1，年齡19～72歲，平均(46±12)歲，其中19～30歲5例，31～50歲7例，51～70歲18例，70歲以上患者為2例，由此可見，51～70歲的年齡段最為常見。全部患者的發(fā)病原因中18例劇烈咳嗽，5例劇烈運(yùn)動，3例勞累，1例屏氣，5例無明顯誘因。臨床表現(xiàn)中，26例患者胸痛，21例患者出現(xiàn)氣促或呼吸困難，6例患者發(fā)熱，4例患者出現(xiàn)端坐呼吸，3例患者出現(xiàn)紫紺，3例大汗淋漓，2例患者哮喘，1例患者神志不清。

在對全部患者的體征檢查中可有或無明顯胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。患側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，肺部呼吸音減低或消失。單側(cè)氣胸氣管向?qū)?cè)明顯移位。胸部X線檢查上除見肺結(jié)核病灶外，病變處透光度增強(qiáng)，肺紋理消失，可見肺組織壓縮陰影，壓縮面積20% ～70%不等。全部患者氣胸情況:①氣胸的類型:閉合性氣胸7例，開放性氣胸23例，張力性氣胸2例;②氣胸的部位:右側(cè)13例，左側(cè)17例，雙側(cè)2例;③肺壓縮面積:10% ～30%為17例，31% ～50%為11例，＞51%為4例;④并發(fā)及復(fù)發(fā):胸腔積液8例，膿胸2例，支氣管胸膜瘺1例，皮下氣腫2例，無縱隔氣腫。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 ①充分臥床休息，吸氧，酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。保守治療16例;②抗結(jié)核治療，積極應(yīng)用抗生素。初治肺結(jié)核采用2HRZS(E)/4HR方案，復(fù)治肺結(jié)核采用2HRZSE/4HR。用藥異煙肼(INH)0.3～0.4 g/d，利福平(RFP)0.45 ～0.6 g，鏈霉素(SM)0.75 g，吡嗪酰胺(PZA)1.5～2.0 g，乙胺丁醇(EMB)0.75～1.0 g，合并其他細(xì)菌感染時(shí)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用相關(guān)抗生素抗感染治療;③對癥支持治療。胸腺肽注射液(深圳市衛(wèi)武光明生物制品有限公司，生產(chǎn)批號:20071205)20～40 mg加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。復(fù)方氨基酸(國準(zhǔn)字號H20076860，武漢久安藥業(yè)有限公司生產(chǎn))250 ml靜脈滴注。

1.2.2 排氣治療 ①單純胸腔抽氣15例，其中2次以上抽氣9例;②胸腔插管閉式引流術(shù)17例。除2例肺壓縮程度＜20%病例采用保守治療，其余均采取胸腔閉式水封瓶引流術(shù)。插管位置:單純氣胸抽氣減壓的穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙，局限性氣胸則要選擇相應(yīng)的穿刺部位。

2 結(jié)果

全部患者中，29例治愈，治愈率為90.6%。胸腔伴殘留積氣，自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院1例;2例死亡，其中1例死于呼吸衰竭，1例死于膿氣胸伴全身衰竭。

3 討論

肺結(jié)核并發(fā)自發(fā)性氣胸臨床特點(diǎn)為［3］:①患者年齡一般偏大，多以中老年為主且合并COPD、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，肺組織彈性和肺功能差.肺內(nèi)病損嚴(yán)重，機(jī)體免疫功能差;②多因劇烈運(yùn)動、咳嗽、用力大便、舉重物等突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)，應(yīng)首先考慮氣胸的可能;③多以慢性起病，中老年居多，可無明顯誘因，臨床癥狀及體征可不典型，易造成誤診或漏診。對此類患者應(yīng)提高警惕，要進(jìn)行胸部X線或肺CT詳細(xì)檢查;④治療上以胸腔閉式引流術(shù)為主要保守治療手段，但復(fù)發(fā)率偏高。對于易復(fù)發(fā)者，建議手術(shù)治療。

肺結(jié)核是引起自發(fā)性氣胸常見原因，其機(jī)制是［4］:①胸膜下氣腫性大皰直接破裂，急性滲出期或慢性增殖期均可發(fā)生。急性滲出階段，由于病灶的形成與發(fā)展，使細(xì)支氣管受壓或部分阻塞，形成活瓣作用，阻塞遠(yuǎn)端胸膜下肺泡氣體滯留，肺泡漸擴(kuò)張，再加上病變侵犯使肺組織破壞，由此形成肺大皰。肺大皰破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔造成氣胸;②胸膜下肺表層的干酪性結(jié)節(jié)溶解破潰，細(xì)支氣管與胸膜腔相通;③粟粒性肺結(jié)核由于病變在肺間質(zhì)，引起間質(zhì)性肺氣腫.大皰破裂或胸膜上粟粒灶破入胸腔發(fā)生氣胸。本文中30例為繼發(fā)性肺結(jié)核，2例為結(jié)核性胸膜炎，未發(fā)現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核。

肺結(jié)核并發(fā)自發(fā)性氣胸治療:在積極抗結(jié)核治療、控制感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂等綜合治療基礎(chǔ)上，立即進(jìn)行如下排氣療法:①患者絕對臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜及避免用力，保持大便通暢，肺壓縮面積＜20%的閉合性氣胸可自行吸收;②胸膜腔穿刺減壓:當(dāng)張力性氣胸病情危急時(shí)，為了搶救患者生命。可用粗針頭迅速刺入胸膜腔，達(dá)到迅速緩解癥狀、加速肺復(fù)張的目的;③胸腔閉式引流:根據(jù)胸部X線片，多取患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4～5肋間為插管部位。它是目前國內(nèi)外內(nèi)科治療自發(fā)性氣胸最常用且最有效的方法［5］;④開胸手術(shù)是自發(fā)性氣胸的根治性療法。優(yōu)點(diǎn)是成功率高、復(fù)發(fā)率低，已越來越受到重視［6］。

注意事項(xiàng):①穿刺部位的選擇，由于肺結(jié)核患者常有胸膜炎癥和胸膜粘連，因此應(yīng)盡可能按照胸部X線片提示的氣胸情況來選擇穿刺點(diǎn);②酌情持續(xù)穩(wěn)定低負(fù)壓吸引排氣。對肺壓縮嚴(yán)重，時(shí)間較長的患者，插管后應(yīng)夾住引流管分次引流，避免胸腔內(nèi)壓力驟降產(chǎn)生肺復(fù)張后肺水腫;③引流管拔管時(shí)機(jī)要適當(dāng)，經(jīng)X線證實(shí)肺已復(fù)張，夾管24 h，病情無變化者可拔管。若水封瓶內(nèi)無氣體逸出，但患者病情加重時(shí)，提示導(dǎo)管阻塞，應(yīng)及時(shí)調(diào)整或更換;④雙側(cè)氣胸患者，緊急處理肺萎陷多的一側(cè)，及早采用閉式引流，插管時(shí)間宜長些，對肺萎陷少的一側(cè)可暫時(shí)觀察或采用胸穿抽氣治療［7］。

總之，肺結(jié)核并發(fā)自發(fā)性氣胸癥狀急且病情重，應(yīng)采取迅速有效、持續(xù)暢通的排氣減壓的治療，及時(shí)緩解病情，減少病死率。

［1］ 張耀亭，楊松，吳燕華.肺結(jié)核并自發(fā)性氣胸的臨床特征及治療.臨床肺科雜志，2006，11(5):614-615.

［2］ 麥洪珍，楊智，徐齊峰.肺結(jié)核患者并發(fā)自發(fā)性氣胸128例分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(13):231.

［3］ 曹瑛.肺結(jié)核患者并發(fā)自發(fā)性氣胸98例分析.中國防澇雜志，2008，30(5):764-765.

［4］ 郭曉玲，是明啟.肺結(jié)核患者并發(fā)自發(fā)性氣胸32例臨床分析.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(12):1045-1046.

［5］ 田英.肺結(jié)核合并自發(fā)性氣胸出院指導(dǎo).中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2007，5(4):128.

［6］ 程國玲，韓明鋒.老年肺結(jié)核合并自發(fā)性氣胸42例臨床分析.臨床肺科雜志，2005，10(6):808-809.

［7］ 馮國強(qiáng)，劉軍.老年性肺結(jié)核并發(fā)自發(fā)性氣胸90例臨床分析.臨床肺科雜志，2010，15(6):876-877.