李隆鋼 陳爾佳

（1 沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽(yáng) 110031；2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)七年制碩士研究生，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

2005始沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院開展腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)及無(wú)張力補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)，至2009年為止，前者共施行97例，后者共施行153例。通過對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，了解兩種術(shù)式術(shù)后療效并進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡組97例患者，男77例，女20例，平均年齡58歲，腹股溝斜疝患者70 例，其中復(fù)發(fā)疝6例，雙側(cè)疝4 例，腹股溝直疝患者20例，其中復(fù)發(fā)疝5例，雙側(cè)疝0 例。無(wú)張力補(bǔ)片組153例患者，男129例，女24例，平均年齡60歲，腹股溝斜疝患者121例，其中復(fù)發(fā)疝12例，雙側(cè)疝8例，腹股溝直疝患者32例，其中復(fù)發(fā)疝1例，雙側(cè)疝2例，平均隨訪時(shí)間42個(gè)月。對(duì)兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率，圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)情況及持續(xù)性疼痛情況進(jìn)行比較。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

采用χ2檢驗(yàn)，用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

對(duì)腹腔鏡與開放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行比較，對(duì)比分析腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)療效。①術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較:結(jié)果顯示，腹腔鏡組有5例復(fù)發(fā)，而傳統(tǒng)張力手術(shù)組只有1例復(fù)發(fā)，開放組具有較低的復(fù)發(fā)率，但是差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P= 0.201。②圍手術(shù)期并發(fā)癥的比較：分析結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)組組與開放修補(bǔ)組相比，腹腔鏡組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，但是圍手術(shù)期并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P=0.146，③術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)情況的比較：分析結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)組組與開放修補(bǔ)組相比，前者恢復(fù)活動(dòng)的時(shí)間早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P=0.031，④持續(xù)性疼痛發(fā)生率的比較：腹腔鏡手術(shù)組發(fā)生率與開放修補(bǔ)組相比，開放修補(bǔ)組發(fā)生率較高，兩組間持續(xù)性疼痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P=0.012。

3 討 論

在我們的研究中，腹腔鏡組比開放組具有較高的總體復(fù)發(fā)率，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究中腹腔鏡組有5例復(fù)發(fā)，而傳統(tǒng)張力手術(shù)組只有1例復(fù)發(fā)，從而提示該研究在手術(shù)操作方面可能存在技術(shù)問題，手術(shù)操作不當(dāng)應(yīng)是眾多研究存在腹腔鏡手術(shù)高復(fù)發(fā)率的主要原因。此外，臨床研究表明，腹橫筋膜修復(fù)是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，腹橫筋膜的薄弱和缺損是腹股溝疝發(fā)生的重要原因。盡管網(wǎng)塞在修補(bǔ)腹橫筋膜缺損上有一定作用，真正能夠起到加強(qiáng)腹股區(qū)薄弱和防止疝復(fù)發(fā)的應(yīng)是術(shù)中對(duì)腹橫筋膜的修復(fù)和以后腹橫筋膜與人工網(wǎng)片融合形成的生物性纖維組織[1]。如果不強(qiáng)調(diào)腹橫筋膜的有效修復(fù)或修復(fù)不完整，網(wǎng)片置入后與薄弱腹橫筋膜的纖維素性粘連，在短期內(nèi)難以對(duì)抗術(shù)后腹內(nèi)瞬間高壓而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。腹腔鏡手術(shù)僅將網(wǎng)片置于腹橫筋膜內(nèi)，沒有對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ)和加強(qiáng)，可能由此導(dǎo)致術(shù)后早期較高的復(fù)發(fā)率。腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)實(shí)質(zhì)上是微創(chuàng)外科在疝修補(bǔ)領(lǐng)域的應(yīng)用。腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)需經(jīng)腹腔完成，增加了手術(shù)創(chuàng)傷和圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生；開放手術(shù)手術(shù)完全在腹膜外進(jìn)行，相對(duì)創(chuàng)傷較小。腹腔鏡手術(shù)在圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生上沒有顯著優(yōu)越性。盡管微創(chuàng)技術(shù)降低了圍手術(shù)期局部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但增加了全身麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，如高齡患者的心肺功能，是否能耐受全麻及氣腹等情況。本研究里開放修補(bǔ)組術(shù)后持續(xù)性疼痛發(fā)生率較高，術(shù)后持續(xù)性疼痛的發(fā)生多與網(wǎng)片的放置有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后復(fù)發(fā)和持續(xù)性疼痛方面還需要進(jìn)一步的研究，這與既往系統(tǒng)研究結(jié)果[2,3]相似。雖然部分國(guó)外研究結(jié)果顯示，結(jié)合早期恢復(fù)工作和生活，腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)縮短住院周期等因素，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)可能具有更大的優(yōu)越性，但昂貴的治療費(fèi)用仍是目前制約腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)展的最大問題。只有根據(jù)患者疝環(huán)和腹股溝管后壁缺損的程度進(jìn)行個(gè)體化術(shù)式選擇，才可能取得最佳的治療效果[4]。從而進(jìn)一步從整體上提高成人腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)的水平。在腹腔鏡疝修補(bǔ)開展初期，我們的手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，但隨著技術(shù)的熟練，我們相信會(huì)有很大進(jìn)步，在術(shù)式的選擇上，我們認(rèn)為對(duì)于復(fù)發(fā)疝，雙側(cè)疝，腹腔鏡有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于疝囊很大，或直疝，傳統(tǒng)手術(shù)可以在解剖上更能確切地修補(bǔ)腹橫筋膜，修補(bǔ)缺損。

[1]周建平,李鐵鋼,范丹鳳.Prolene網(wǎng)片在成人腹股溝疝前路修補(bǔ)中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志,2002,11(8): 499-500.

[2]The EU Hernia Trialists Collaboration.Repair of groin hernia with synthetic mesh,Meta-analysis of randomized controlled trials[J].Ann Surg,2002,235(3): 322-332.

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