邵延峰

（山東省濟(jì)寧市金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 濟(jì)寧 272200）

近年來(lái)，隨著引產(chǎn)術(shù)麻醉意外與并發(fā)癥的發(fā)生增多的趨勢(shì)，對(duì)其手術(shù)患者的安全性也逐步引起重視。丙泊酚是目前引產(chǎn)術(shù)的首選靜脈麻醉藥之一。丙泊酚為短效靜脈麻醉藥，起效快，蘇醒徹底，作用時(shí)間短，廣泛應(yīng)用于臨床引產(chǎn)術(shù)，但鎮(zhèn)痛效果比較差，若將劑量加大呼吸抑制也相應(yīng)增加，麻醉效果并不十分理想。布托啡諾是一種新型的阿片類受體激動(dòng)-拮抗藥，具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，能有效減輕中度及重度疼痛。自2009年1月至2011年1月我們?cè)谝a(chǎn)術(shù)中應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合布托啡諾麻醉，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院自2009年1月至2011年1月收治的60例患者，自愿要求行引產(chǎn)術(shù)的婦女，年齡 22～36 歲，體質(zhì)量 60～70kg，妊娠3～5個(gè)月。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組各30例，觀察組應(yīng)用丙泊酚復(fù)合布托啡諾，對(duì)照組單純應(yīng)用丙泊酚。兩組患者均無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟及腎臟系統(tǒng)疾病史，無(wú)長(zhǎng)期服用成癮性藥物史。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食 8h、禁飲 4h，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度作為基礎(chǔ)值，讓患者取截石位，術(shù)前開(kāi)放上肢肘前靜脈。由麻醉醫(yī)生給予觀察組患者給予布托啡諾 0.4mg靜脈注射，對(duì)照組給予生理鹽水 2mL 靜脈注射。待 20min后給予實(shí)施麻醉，兩組均先給予丙泊酚 2mg/kg 靜脈注射，并根據(jù)術(shù)中有無(wú)肢體活動(dòng)及痛苦表情情況再適時(shí)分次追加丙泊酚0.6 mg/kg，直到做完手術(shù)，術(shù)中患者均給予5L/min 面罩純氧吸入，并監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化情況，若血氧飽和度＜ 90%，應(yīng)給予輔助呼吸。若術(shù)中心率＜50次/min，則暫時(shí)停止手術(shù)，給予阿托品 0.5mg 靜脈滴入，待心率恢復(fù)正常后再實(shí)施手術(shù)。待手術(shù)結(jié)束后應(yīng)在觀察室留觀 1h。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察圍麻醉期兩組患者的呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等的變化情況。②觀察兩組丙泊酚用量。③觀察術(shù)后蘇醒時(shí)間及發(fā)生的不良反應(yīng)，如頭暈、頭痛、惡心、嘔牡、皮膚紅疹、下腹痛、呼吸抑制及異常出血（出血量≥60mL）等。首次給藥后按優(yōu)、良、差進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，優(yōu)為安靜入睡后表情自如，術(shù)中無(wú)肢體活動(dòng)，宮頸松弛，術(shù)后無(wú)下腹痛；良為入睡后術(shù)中肢體小幅度活動(dòng)，但不影響手術(shù)操作，宮頸松弛尚可，術(shù)后下腹輕微痛但可忍受；差為術(shù)中肢體不自主活動(dòng)，表情痛苦，影響手術(shù)操作，需追加藥物，術(shù)后下腹脹痛難受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

對(duì)照組丙泊酚總用量為（19.16±2.54）mg/kg，明顯大于觀察組的（15.87±2.56）mg/kg（P＜0.05）。對(duì)照組患者蘇醒時(shí)間（7.25±2.14）min，觀察組為（6.98±2.26）min，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組下腹疼痛難受，觀察組術(shù)后無(wú)下腹痛。術(shù)中兩組患者的呼吸頻率、心率、血壓均在正常范圍內(nèi)，個(gè)別孕婦出現(xiàn)血氧飽和度短暫下降，經(jīng)托起下頜面罩加壓吸氧后迅速好轉(zhuǎn)。兩組孕婦術(shù)后頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、皮膚紅疹、呼吸抑制及異常出血等不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。觀察組麻醉效果為優(yōu)18例，良10例，差2例；優(yōu)良率為93.3%。對(duì)照組為優(yōu)10例，良14例；差。6例；優(yōu)良率為80%.觀察組的麻醉效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

根據(jù)目前國(guó)內(nèi)的情況，應(yīng)用于引產(chǎn)術(shù)的藥物及配方很多，以靜脈麻醉為主，尋求起效快、維持時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、蘇醒快以及不良反應(yīng)少的方法，以減輕患者的痛苦。因?yàn)橐a(chǎn)術(shù)在擴(kuò)宮頸與手術(shù)時(shí)對(duì)機(jī)體的刺激比較大，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血管反應(yīng)和肢體活動(dòng)反應(yīng)，影響手術(shù)進(jìn)程，嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。而丙泊酚作為一種新型的靜脈麻醉藥，具有起效快、時(shí)效短、蘇醒迅速完全，無(wú)藥物蓄積作用且能抑制迷走神經(jīng)反射的特點(diǎn)，因此，常作為引產(chǎn)術(shù)最常用的靜脈麻醉藥之一，但其鎮(zhèn)痛作用比較弱，單用丙泊酚麻醉，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)注射部位疼痛以及術(shù)中肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等而影響手術(shù)操作，所以，臨床上經(jīng)常聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物或者局部麻醉藥，以增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用。丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果與劑量明顯相關(guān)，隨著劑量的加大，呼吸抑制也相應(yīng)增加，容易增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在靜脈注射丙泊酚時(shí)，速度一定要緩慢，并嚴(yán)密觀察患者的呼吸、心率、血壓變化等情況。而聯(lián)合阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥如芬太尼等可獲得滿意的麻醉效果，但其對(duì)循環(huán)與呼吸系統(tǒng)都存在不同程度的抑制，對(duì)麻醉的安全更增加了隱患[1]。

布托啡諾又稱丁啡南，是嗎啡南的衍生物，為一種新型的混合型阿片受體激動(dòng)一拮抗劑，主要激動(dòng)受體，它與阿片受體結(jié)合牢固，對(duì)阿片受體有弱的拮抗性，可抑制惡心、嘔吐的發(fā)生等不良反應(yīng)，它通過(guò)作用于受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，作用時(shí)間長(zhǎng)，其呼吸抑制作用較輕，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，很少產(chǎn)生依賴性，布托啡諾對(duì)β受體也有一定激動(dòng)作用，因其對(duì)β受體親和力低，所以很少產(chǎn)生煩躁不安等不適感。該藥脂溶性高，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，藥物依賴性低。20世紀(jì)80年代在歐美已廣泛應(yīng)用于臨床的新型鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的5～8倍，其作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似。通過(guò)激動(dòng)脊髓K受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，靜脈注射后l min內(nèi)起效，4～5min 達(dá)到峰值，半衰期為 2.5～4h，80%與血漿蛋白結(jié)合，主要在肝內(nèi)代謝為無(wú)活性的羥布托啡諾，大部分經(jīng)腎臟排泄[2]。布托啡諾具有一定的鎮(zhèn)靜作用，布托啡諾 1～2mg相當(dāng)于芬太尼50～100μg。并且有資料顯示，4.8mg布托啡諾同12 mg的地西泮的鎮(zhèn)靜效果一樣。在做引產(chǎn)手術(shù)時(shí)，布托啡諾與丙泊酚聯(lián)合使用，可產(chǎn)生協(xié)同作用，并取得滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。布托啡諾和丙泊酚都存在呼吸抑制的問(wèn)題，但布托啡諾的呼吸抑制具有“封頂”效應(yīng)，在 30～60kg的劑量范圍內(nèi)患者不會(huì)出現(xiàn)隨劑量加大而加重的現(xiàn)象。但有少數(shù)患者注藥后會(huì)出現(xiàn)心率減慢或達(dá)60次/min以下的情況出現(xiàn)，給予阿托品0.5mg靜脈注射后，即可有效提升心率。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在擴(kuò)宮頸、手術(shù)和術(shù)畢時(shí)，丙泊酚聯(lián)合布托啡諾與單純使用丙泊酚比較，患者的麻醉更平穩(wěn)，血壓和心率的波動(dòng)更小，不增加呼吸抑制，肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率也明顯低，術(shù)后下腹部的疼痛輕微，不增加蘇醒時(shí)間[3]。丙泊酚復(fù)合布托啡諾能取得滿意的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。如果僅單獨(dú)使用丙泊酚靜脈誘導(dǎo)可導(dǎo)致呼吸變淺，并且可引起血壓下降，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸頻率變慢以及呼吸停頓等不良反應(yīng)的發(fā)生。在對(duì)健康志愿者進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究顯示，布托啡諾（0.03～0.06mg/kg）可產(chǎn)生微小的心血管改變。通過(guò)本文研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚聯(lián)合布托啡諾組患者術(shù)后的蘇醒時(shí)間與丙泊酚組相比無(wú)顯著差異，未出現(xiàn)嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生，也許跟布托啡諾的用藥劑量較小有關(guān)。本研究結(jié)果表明，丙泊酚聯(lián)合布托啡諾，能有效減輕丙泊酚所引起的心率減慢、血壓下降等作用，丙泊酚聯(lián)合布托啡諾的用量與單純用丙泊酚相比相對(duì)減少，并且丙泊酚復(fù)合布托啡諾可有效避免了因二者各自劑量增加時(shí)所引起的呼吸抑制。因此，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和管理下，布托啡諾聯(lián)合丙泊酚用于引產(chǎn)術(shù)具有起效迅速，鎮(zhèn)痛完善，蘇醒快，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，安全可行，麻醉效果比單純用丙泊酚好，在臨床應(yīng)用中可以考慮。通過(guò)本文研究表明，丙泊酚復(fù)合0.4mg的布托啡諾用于引產(chǎn)術(shù)，患者即可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛充分，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，并且術(shù)后清醒較快，不良反應(yīng)發(fā)生較少等表現(xiàn)?？砂踩貞?yīng)用于引產(chǎn)術(shù)中。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合布托啡諾用于引產(chǎn)術(shù)麻醉效果滿意，可以有效降低術(shù)中肢體活動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生率，減少丙泊酚用量，而且蘇醒時(shí)間不會(huì)延長(zhǎng)，是目前臨床上最為安全、有效的引產(chǎn)手術(shù)的鎮(zhèn)痛方法，適合臨床推廣應(yīng)用。

[1]張旭彤,孟志艷,葉麗莎,等.布托啡諾復(fù)合丙泊酚用于人工流產(chǎn)術(shù)的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(20):3565-3566.

[2]何秀麗,汪慶玎,李學(xué)民.布托啡諾鎮(zhèn)痛對(duì)清宮術(shù)后子宮收縮痛的影響[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,8(36):24.

[3]易艷萍,張淑婷,陳糧,等.利多卡因預(yù)防輸卵管結(jié)扎術(shù)丙泊酚麻醉注射痛的臨床效果[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2010,12(12):18.