吳傳璋 詹建云

（益陽市中心醫(yī)院泌尿外科，湖南 益陽 413000）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（pereutaneous nephrolithotomy，PCNL）或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive pereutaneous nephrolithotomy，MPCNL），在國內(nèi)常采用俯臥位，由于胸腹部受壓使呼吸循環(huán)功能受到影響，特別是老年及心肺功能欠佳者，難以耐受手術(shù)，在臨床實踐中，我們探索采用斜側(cè)位行PCNL。2009年10月至2010年12月我院行斜側(cè)臥位PCNL78例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者78例，男52例，女26例。年齡25～74歲，平均53歲。左側(cè)36例，右側(cè)30例，雙側(cè)6例。鹿角狀結(jié)石或腎盂腎盞多發(fā)性結(jié)石58例，輸尿管上段結(jié)石或腎盂單發(fā)結(jié)石20例，結(jié)石直徑2.5～6.5cm。4例無明顯腎積水，74例伴有不同程度腎積水（輕度13例，中度28例，重度33例）。

1.2 方法

全部采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，然后取健側(cè)斜側(cè)臥位，即患側(cè)向上側(cè)臥，墊腰枕，再向后斜仰30°～45°，起腰橋，頭低10°，腳低20°。助手經(jīng)插管持續(xù)注入生理鹽水造成人工腎盂積水，先采用B超定位，B超定位穿刺不成功者改用微小切口手指輔助穿刺，根據(jù)結(jié)石位置行腎穿刺造瘺術(shù)，建立經(jīng)皮腎通道。穿刺點通常于第12肋下肩胛下角線至腋后線范圍內(nèi)，或第11肋間與腋后線交界處。穿刺后組腎上盞或腎中盞依結(jié)石位置而定。穿刺后見尿液溢出，置入斑馬導(dǎo)絲，于穿刺針處做0.8～1cm小切口。用筋膜擴(kuò)張器從F8 依次擴(kuò)張至F22 或F24 置入Peel-away塑膠套鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。連接電視攝像系統(tǒng)和灌注泵，F(xiàn)9輸尿管硬鏡通過PCN通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。在灌注泵的沖洗下，采用氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石，灌注泵高壓脈沖水流沖洗出碎石。3～7mm大結(jié)石可直接沖洗或取石鉗取出。多角度、仔細(xì)觀察腎盂及各腎盞，如果結(jié)石多或者復(fù)雜，單通道無法完成，可同法再在B超定位穿刺腎下盞形成交叉角度雙通道碎石，最后通過PCN通道順行放置雙J管，并留置F20#硅膠專用腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)復(fù)查KUB，確定有無殘石及是否需要輔助治療。若不需要再次手術(shù)，則術(shù)后5～6d拔除腎造瘺管，3～8周拔除雙J管，如為雙側(cè)結(jié)石，視情況術(shù)后1周至1月內(nèi)擇期行另一側(cè)手術(shù)。

2 結(jié) 果

78例均順利完成側(cè)臥位PCNL，2例（占2.6%）因鹿角狀結(jié)石無腎積水經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水困難，側(cè)臥位穿刺多次未成功，改用微小切口手指輔助穿刺成功，其中63例為Ⅰ期手術(shù)取盡結(jié)石，占80.8%，15例為Ⅱ期手術(shù)取盡結(jié)石，占19.2%。78例中采用上組腎后盞通道27例，占34.6%；采用中組腎后盞通道者38例，占48.7%，采用上組腎后盞通道結(jié)合下組腎后盞通道者13例，占16.7%。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間45～290min，（126.5±47.2）min。無術(shù)中大出血，術(shù)中出血量50～330mL（122.5±44.1）mL。無胸膜損傷及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。無因術(shù)中患者體位不適須中斷手術(shù)病例。

3 討 論

目前，PCNL或MPCNL多采用腎區(qū)腹側(cè)墊高完全俯臥位或患側(cè)墊高30°的俯斜位[1]，其體位設(shè)計是為方便C形臂X線機透視定位方便，其優(yōu)點是腎的位置較易固定，易穿刺，操作范圍大。但也發(fā)現(xiàn)存在一些不利因素，主要是胸腹部受壓使呼吸循環(huán)功能受到影響所致。此外，俯臥位還不利于麻醉監(jiān)測，以及病情需要時及時改氣管內(nèi)全麻，而且操作通道與水平面夾角較大，以及穿刺腎上盞困難，術(shù)中碎石不易沖出。

國內(nèi)外不少學(xué)者又先后報道采用平臥位以及側(cè)臥位體位進(jìn)行PCNL或MPCNL。Valdivia Uria等[2]首先報道應(yīng)用仰臥位對557例施行PCNL，認(rèn)為術(shù)中患者舒適，手術(shù)效果與俯臥位療效無顯著差別。周祥福[3]等應(yīng)用仰臥位對56例施行PCNL，認(rèn)為該方法：①對患者術(shù)中體位舒適，術(shù)前無需特殊體位訓(xùn)練。②體位對患者的血液循環(huán)和呼吸系統(tǒng)不會造成明顯影響對于心肺功能較差者在嚴(yán)密監(jiān)測下仍可手術(shù)。③結(jié)腸損傷發(fā)生率較俯臥位的可能性更低。④便于麻醉師觀察患者，術(shù)中視情況可較方便地改行氣管插管全麻而且操作通道與水平面夾角較小，術(shù)中碎石更易沖出。仰臥位最大限度地克服俯臥位所帶來的患者不適，血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的不利變化[4]，以及不利于麻醉監(jiān)測的弊端，我們曾采用仰臥位行MPCNL，發(fā)現(xiàn)它的不足主要是術(shù)野暴露的限制，不利于選擇相對無血管區(qū)穿刺，Ng等[5]報道平臥位穿刺時幾乎不可能穿刺進(jìn)入上盞，為了減少穿刺損傷，在術(shù)中主要選擇腎下盞建立經(jīng)皮腎通道，這對于處理腎多發(fā)性結(jié)石或鹿角形結(jié)石顯然有困難。而且術(shù)中操作通道與水平面夾角過小或呈負(fù)角，導(dǎo)致腎盂腎盞不能充盈，影響視野，不利于手術(shù)操作。我們也曾采用側(cè)臥位行MPCNL，認(rèn)為術(shù)中患者舒適，增加了手術(shù)的耐受性，而且操作范圍大，但操作通道與水平面夾角仍然較大，術(shù)中碎石不易沖出。

我們遂探討采用側(cè)斜臥位行PCNL，本組患者術(shù)中無明顯不適，而其結(jié)石清除率、術(shù)中出血量等指標(biāo)與其他體位無明顯差別，無胸膜損傷及周圍臟器損傷等并發(fā)癥，而且約半數(shù)（51.3%）病例可以穿刺腎上后盞。采用側(cè)斜臥位PCNL，首先，側(cè)斜臥頭低腳低位并起腰橋、胸膜向上回縮，因此，即使選擇第11肋間向中上后組腎盞穿刺也不易損傷胸膜，這是側(cè)斜臥位MPCNL優(yōu)點，皮腎通道與水平夾角+5°～20°，能使腎盂腎盞充盈，易于觀察，且結(jié)石易于沖出，而且腎臟隨呼吸有一定的移動度，可以依靠深吸氣末瞬間快速穿刺，以便根據(jù)結(jié)石位置更大范圍的選擇穿刺點，甚至可以穿刺腎上盞，也易于進(jìn)入輸尿管上段，以利于取凈結(jié)石，手術(shù)時腎盂位于最低位，擊碎結(jié)石及腎盂結(jié)石由于重力作用容易掉入腎盂，也利于清除結(jié)石。此外，側(cè)斜臥位時避免俯臥位腹部墊高壓迫，結(jié)腸的相對位置會向后移位的弊端，降低穿刺損傷結(jié)腸的可能。因為采用的體位與開放手術(shù)相近，必要時易于改行微小切口手指輔助穿刺或改行開放手術(shù)。

[1]郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1992:320.

[2]Valdivia Ufia JG,Valle J,Lopez JA,et a1. Technique and complications of percutaneous nephroscopy:experience with 557 patients in the supine position[J].J Urol,1998,160(6 Pt 1):1975-1978.

[3]周祥福,高新,溫機靈,等.平臥位微穿刺造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(11):728-730.

[4]韋梅玉,蘇艷華,何向東,等.經(jīng)皮腎取石術(shù)體位改變對呼吸循環(huán)功能的影響及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2006,6(4):67-68.

[5]Ng MT,Sun WH,Cheng CW,et a1.Supine position is safe and elfective for percutaneous nephmlilhotoy[J].J Endourol,2004,18(5):469-478.