鄧志勇

（廣東省惠州市水口醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516200）

跟骨骨折多因高處墜落時(shí)，足跟直接著地壓縮所致，占全身骨折的2.8%，占跗骨骨折的60%[1]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代交通業(yè)，建筑業(yè)的發(fā)展有增加趨勢(shì)。由于跟骨在足部整體功能上具有重要作用，它承受自距骨傳導(dǎo)的力量，為小腿三頭肌提供較長(zhǎng)的力臂，以滿(mǎn)足推行需要，并為足內(nèi)外弓的共同后臂，骨折后其結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變對(duì)承重與行走影響極大，所以及時(shí)有效的治療對(duì)患者的恢復(fù)具有重要意義。本文回顧惠州市水口醫(yī)院2005年1月至2010年1月對(duì)48例跟骨骨折內(nèi)固定治療加以臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男42例，女6例，年齡22～56歲，平均36.5歲。致傷原因：高處墜落傷37例，道路交通傷11例，雙側(cè)跟骨骨折6例。合并傷：8例合并胸腰椎骨折，3例骨盆骨折伴創(chuàng)傷性休克。48足均為波及距下關(guān)節(jié)伴有不同程度移位的跟骨閉合性損傷。按Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型骨折22足，Ⅲ型骨折24足，Ⅳ型骨折8足。

1.2 手術(shù)方法

選用硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位或俯臥位，采用“L”型入路，起于外踝尖上4cm，位于腓骨后緣及跟腱之間，切口在足跟與外踝中點(diǎn)處彎做圓弧形延伸走行于外踝與足底之間，到達(dá)第五跖骨基底。掀起跟腓韌帶，腓骨肌腱連同腱鞘被一同掀起，腓腸神經(jīng)位于皮瓣之內(nèi)，以幾枚細(xì)克氏針打入距骨及外踝用于牽開(kāi)皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)，以斯氏針打入跟骨結(jié)節(jié)，牽引并外翻內(nèi)移以利復(fù)位，撬起外側(cè)壁骨片，以骨鑿將關(guān)節(jié)面外側(cè)半骨片頂起，臨時(shí)以克氏針固定后，術(shù)中攝片查看關(guān)節(jié)面是否復(fù)位。關(guān)節(jié)面骨折塊的下空腔，取自體髂骨植骨充填，并向內(nèi)側(cè)擠壓，支撐關(guān)節(jié)面，維持其高度，恢復(fù)跟骨寬度，復(fù)位滿(mǎn)意后，根據(jù)跟骨骨折的分型，粉碎程度和距下關(guān)節(jié)面的損傷程度，選擇合適的跟骨鋼板固定跟骨。應(yīng)用螺釘固定外側(cè)壁骨折塊至載距突下骨折塊，隨著螺釘?shù)臄Q入，鋼板在跟骨外側(cè)起較強(qiáng)的支撐作用，確切固定后拔除臨時(shí)固定之克氏針，切口置放引流條引流。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪9～30個(gè)月，所有骨折均骨性愈合，無(wú)骨折延遲愈合，行走靈活，無(wú)明顯疼痛。按美國(guó)足踝骨科學(xué)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，平均分86.2分，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率86.6%，術(shù)后因拆線較早切口裂開(kāi)2例，淺表感染并皮緣壞死2例，均經(jīng)換藥治療后創(chuàng)口愈合。

3 討 論

跟骨骨折是足部常見(jiàn)的損傷，治療較為困難，臨床上常分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療有早期功能療法，閉合石膏復(fù)位，支具，彈力繃帶包扎，經(jīng)皮撬拔術(shù)，以及跟骨牽引術(shù)，越來(lái)越多的經(jīng)驗(yàn)表明，保守治療常遺留疼痛，行走不穩(wěn)，扁平足等功能障礙。手術(shù)治療方法較多，主要是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)目前已成為治療有移位跟骨骨折的最常用和有效的方法，既可達(dá)到骨折解剖復(fù)位，又能可靠地固定復(fù)位的骨折塊，允許早期功能鍛煉，可獲得顯著優(yōu)良的臨床療效，但也出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥，如切口延遲愈合，跟骨畸形愈合，感染，皮瓣壞死等。分析其并發(fā)癥對(duì)手術(shù)方式改進(jìn)有重要意義。

3.1 治療方法的選擇

保守治療主要適用于部分關(guān)節(jié)外跟骨骨折，年邁不能行走或截癱患者，關(guān)節(jié)重建無(wú)必要或無(wú)意義，無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有手術(shù)禁忌證者，如伴有嚴(yán)重復(fù)合傷，嚴(yán)重心血管疾病，糖尿病等。而手術(shù)指征則包括：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臺(tái)階≥1mm，跟骨明顯短縮或增寬，Bohler角縮小≥15°，Gissane角縮小≥90°或增大≥130°，跟骰關(guān)節(jié)骨折塊的分離或移位≥1mm等，關(guān)節(jié)外骨折嚴(yán)重的壓縮移位，短縮和增寬等也需要手術(shù)治療。

3.2 預(yù)防感染和皮瓣壞死

跟骨骨折的軟組織修復(fù)和感染問(wèn)題較其余部位骨折明顯突出，這是由于跟骨外側(cè)軟組織較薄，跟骨表面致密結(jié)締組織和皮膚血運(yùn)差，抗感染能力差，術(shù)后易并發(fā)感染，皮瓣壞死，切口裂開(kāi)。預(yù)防方法包括：選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，減輕傷處腫脹，俞光榮等[3]認(rèn)為跟骨骨折后腫脹嚴(yán)重，其高峰期在傷后3d左右，極易出現(xiàn)張力性水皰，故手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在腫脹高峰期前后。我們的經(jīng)驗(yàn)是：傷后抬高患肢，石膏托外固定，20%甘露醇靜脈滴注，待傷后7～10d破壞的周?chē)茉偕?，軟組織腫脹消退后再手術(shù)，此時(shí)手術(shù)可明顯降低皮瓣壞死的機(jī)會(huì)，為避免切口并發(fā)癥，切口要足夠長(zhǎng)，避免過(guò)分牽拉皮膚，術(shù)中采用不接觸技術(shù)，用直徑2～2.5mm的克氏針鉆入外踝，距骨頸，骰骨，牽開(kāi)皮瓣，可較好地完成距下關(guān)節(jié)的顯露，骨膜下銳性剝離皮瓣，將皮膚與皮下組織、骨膜間斷縫合，禁止皮下組織分離。跟骨為松質(zhì)骨，術(shù)后傷口滲血較多，術(shù)畢傷口要放置引流條，引流時(shí)間要長(zhǎng)，防止血腫形成，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間及使用止血帶時(shí)間，電刀只在止血時(shí)使用，鋼板要緊貼骨面，不能翹起，以免影響切口愈合，術(shù)后切口要及時(shí)換藥，保持切口干燥，石膏制動(dòng)3周，利于軟組織修復(fù)，3周后拆線。

3.3 手術(shù)要解剖復(fù)位，預(yù)防畸形愈合

手術(shù)治療首先要恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、重建、Bohler角和Gissane角恢復(fù)、足跟高度。早期功能鍛煉，選擇厚度薄，塑形好的內(nèi)固定材料。當(dāng)跟骨內(nèi)外翻畸形未矯正，跟骨過(guò)寬或放置較厚鋼板時(shí)，常造成切口縫合張力過(guò)大，植入一定厚度的鋼板張力更大，使供血的血管閉塞。骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后殘留空腔需植入松質(zhì)骨或人工骨填充空缺，可起到支撐關(guān)節(jié)面，防止塌陷，促進(jìn)骨折愈合作用。我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：對(duì)SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，均取得了滿(mǎn)意的臨床療效。

[1]金鴻賓.急診骨科學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,1996:497.

[2]榮國(guó)威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1220-1253.

[3]俞光榮,梅炯.重建鋼板治療跟骨骨折36例報(bào)告[J].中國(guó)矯形外科雜志,2000,7(8):755-757.