王 啟

(山西大同縣人民醫(yī)院，山西 大同 037300)

心源性腦栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CCE）是心內(nèi)形成，由心腔的栓子閉塞于腦血管造成的，是腦栓塞的常見類型，由于栓塞可導(dǎo)致血流突然中斷，使大腦難以產(chǎn)生足夠的側(cè)支循環(huán)，故致死、致殘率較高。其具有起病急驟、梗死面積大，癥狀重、病情迅速進展達高峰的特點?，F(xiàn)將大同縣人民醫(yī)院2004年1月至2010年12月收治的48例心源性腦栓塞進行分析，探討其臨床特點及栓塞部位和預(yù)后，以期望得到更好的防治方法

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組48例患者確診為心源性腦栓塞。其中男26例，女22例。發(fā)病年齡47～82歲。入院距發(fā)病時間（14±12）h。安靜時發(fā)病29例（60%），活動中發(fā)病19例（40%）。其中原發(fā)心臟疾?。憾獍觋P(guān)閉不全9例，二尖瓣脫垂3例，風(fēng)濕性心臟病27例（56%），其中二尖瓣狹窄15例，心臟瓣膜病患者中18例伴有慢性房顫（AF）；無瓣膜病變的房顫（NVAF）15例（31%），其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴AF 8例，高血壓心臟病伴AF 4例，肺源性心臟病伴AF 3例；心肌梗死（MI） 1例（2%）；細菌性心內(nèi)膜炎（BE）3例（7%）；心肌病（CMP）2例（4%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

偏癱20例（42%），失語13例（27%），突然昏迷5例（10.5%），大、小便失禁5例（10.5%），四肢癱瘓3例（6%），假性球麻痹2例（4%），病情迅速達高峰者37例（77%），逐漸加重者11例（23%）。按照英國牛津郡社區(qū)腦卒中項目（Oxfordshire community stroke proiect，OCSP）分型分為完全前循環(huán)梗死組（TACI組，12例）（25%）、部分前循環(huán)梗死組（PACI組，22例）（46%）、后循環(huán)梗死組（POCI組，9例）（19%）和腔隙性腦梗死組（LACI組，5例）（10%）[1]。

1.3 影像學(xué)檢查

全部病例均作頭顱CT掃描。34例表現(xiàn)為大腦半球單發(fā)或多發(fā)的的片狀低密度影，其中以左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)為主占20例（42%），5例為頸內(nèi)動脈，中線結(jié)構(gòu)移位18例，占位效應(yīng)明顯，10例為出血性腦梗死（20%），8例為合并有陳舊性腦梗死的新梗死。發(fā)生前循環(huán)梗死的34例（71%），后循環(huán)梗死的9例（19%），腔隙性腦梗死組5例（10%）。

1.4 診斷標(biāo)準

所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議上交流學(xué)習(xí)的《各類腦血管疾病診斷要點》，其診斷標(biāo)準時：①患者突然起病，病情常迅速達高峰；②頭顱CT檢查顯示梗死灶。③有來源于心臟的血栓栓子，無或少大動脈病變的證據(jù)，有頭顱CT、心臟超聲、心電圖等輔助檢查支持。

1.5 方法

本組CCE住院患者的治療：防治腦水腫、溶栓、抗凝、抗血小板聚集劑、腦代謝活化劑等治療，維持生命體征穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持。監(jiān)控血壓、血糖，在處理腦梗死同時控制治療心源性疾病及并發(fā)癥，防治心律失常、心力衰竭、呼吸道感染和吸入性肺炎，嚴密監(jiān)控心肺腎功能等。加強護理，盡早開始康復(fù)鍛煉。

2 結(jié) 果

本組治愈共13例，占27%；好轉(zhuǎn)共28例，共58%；死亡7例，占17%，其中死于腦疝3例、急性左心衰竭2例、心臟驟停2例、有1例中途放棄治療者于出院后死亡?；颊叱鲈簳r生活不能自理8例，嚴重致殘率為20%；患者生活能夠自理或能夠部分自理32例，占80%。

3 討 論

在腦卒中患者中，大約有20%的患者為心源性缺血性腦卒中，引起腦栓塞的心臟病有風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、先天性心臟病伴心房纖顫等。其中，心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的類型，大概75%的心源性栓子堵塞于腦部血管。心房纖顫引起腦栓塞的主要原因主要是與心房肌收縮無力同時伴心房擴張有關(guān)。心房內(nèi)的血流緩慢、淤滯，易形成附壁血栓，在左心房多見這種血栓。其他比較常見的栓子來源有嚴重二尖瓣狹窄、心肌梗死等病因使心內(nèi)膜受損形成附壁血栓。附壁血栓脫落后，隨血流最常到達頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，阻塞頸內(nèi)動脈和大腦中動脈等大血管而引起腦栓塞，這所產(chǎn)生的臨床癥狀往往較重。房顫時引起腦栓塞的過程是：栓子脫落，沿升主動脈，進入左側(cè)頸總動脈，到達顱內(nèi)。房顫引起的腦栓塞以左側(cè)居多，因為左側(cè)頸動脈起源于主動脈弓，而右側(cè)頸動脈起源于無名動脈。栓子直徑大于血管直徑時，栓子嵌頓，腦組織缺血壞死據(jù)文獻報道[2]，本組以左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)梗死為主占20例（42%），與報道相符。對于大面積腦梗死、出血性梗塞合并腦疝、高顱壓者，常規(guī)脫水降顱壓、抗感染、維持水電解質(zhì)衡，防治并發(fā)癥等對癥治療。治療中注意維護心功能，病情平穩(wěn)后適度應(yīng)用擴管及活血化瘀制劑，并配合康復(fù)訓(xùn)練。心源性栓塞在腦卒中的發(fā)病率約為6%～23%，平均為15%[3]。CCE急性期死亡率為5%～15%。

CCE預(yù)防主要在于治療原發(fā)性心臟病、轉(zhuǎn)復(fù)房顫、防止血栓形成，這可積極有效預(yù)防各種原發(fā)心臟疾病，減少或消除栓子來源，醫(yī)務(wù)人員及早發(fā)現(xiàn)病因，就可顯著減少CCE的發(fā)生?；謴?fù)期后長期用小劑量阿斯匹林治療效果不錯[4]。

心源性腦栓塞發(fā)病急驟，心房纖顫是引起心源性腦栓塞的最常見原因，心房顫動與前循環(huán)梗死密切相關(guān)，病灶易多發(fā)。容易發(fā)生在皮層以及皮層-皮層下交界區(qū)?？梢猿霈F(xiàn)大面積梗死，容易復(fù)發(fā)，在發(fā)病10d內(nèi)容易發(fā)生第2次栓塞，尤其是房顫患者，應(yīng)避免活動以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。腦栓塞易發(fā)生繼發(fā)出血，占30%～60%，以大腦中動脈供血區(qū)梗死最多[5]。如患者發(fā)生腦栓塞，病情已趨向穩(wěn)定，突然發(fā)生意識障礙加重或者肢體癱瘓加重，常提示可能有繼發(fā)出血，因此，應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT，如發(fā)現(xiàn)繼發(fā)出血，應(yīng)禁用抗凝治療，避免出血加重。由于心源性腦栓塞易反復(fù)栓塞，同時又易繼發(fā)出血之矛盾，而抗凝抗血小板聚集又易致繼發(fā)出血加重可能，密切觀察藥物療效及病情變化全面估計預(yù)后，及早告訴患者及家屬，以得到患者及家屬的配合和理解?？傊L(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫是心源性腦栓塞的主要病因，應(yīng)引起患者和醫(yī)務(wù)人員的重視，積極糾正和預(yù)防各種原發(fā)心臟疾病，從而減少或消除栓子來源，這可顯著減少CCE的發(fā)生。

[1]安中平,周官恩,王景華,等.1019例腦梗死OCSP分型及其與預(yù)后關(guān)系的研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2010,27(6):549.

[2]曲東峰,陳興洲,李宏建,等.缺血性腦卒中患者的早期處理指南-美國卒中學(xué)會卒中委員會科學(xué)聲明[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,2002,11(5):338.

[3]陳清棠.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京科學(xué)技術(shù)出版社,2000:207.

[4]劉潤霞.無癥狀腦梗死95例臨床分析[J].實用診斷與治療雜志,2003,17(4):259.

[5]萬琪.神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷流程與治療策略[M].北京科學(xué)出版社,2007:94.