黎 明

（湖南省寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，湖南 長沙 410600）

附子為毛莨科植物烏頭的旁生塊根。味辛甘，性熱，有毒，入心脾腎經(jīng)，具有回陽補(bǔ)火、散寒除濕的功效。主治陰盛格陽，大汗亡陽，吐利厥逆，心腹冷痛，脾泄冷痢，腳氣水腫，小兒慢驚，風(fēng)寒濕痹，踒躄拘攣，陰疽瘡漏及一切沉寒痼冷之疾[1]。附子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被稱為“回陽救逆第一品藥”?，F(xiàn)代有些臨床醫(yī)生因其“有毒”、“有大毒”，常不用或用量不大，不能發(fā)揮其作用。 本文就附子的毒性及其臨床應(yīng)用做一探討。

1 附子的毒性

附子主要含次烏頭堿、烏頭堿、新烏頭堿、塔拉胺、、川烏堿甲、川烏堿乙等多種生物堿，其主要毒性成分為烏頭堿，烏頭堿對神經(jīng)和心臟都有損害，其途徑一是興奮迷走神經(jīng)，臨床癥狀表現(xiàn)為唇口手足發(fā)麻，惡心，嘔吐，運(yùn)動不靈，面白肢冷，痛覺減退，胸悶心慌，呼吸困難，消化道有燒灼感，煩躁不安，心悸，間有抽搐、昏迷、急性心源性腦缺血綜合征，突發(fā)性死亡等烏頭堿中毒癥狀等; 二是直接對心臟的毒性作用，最為突出體征為心律失常，心電圖主要改變有室上性及室性期前收縮、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。

2 附子的臨床應(yīng)用

附子雖有毒性，作為回陽救逆，散寒止痛的要藥，臨床應(yīng)用廣泛，適用于陽氣虛衰之畏寒肢冷，慢心動過緩，慢性心力衰竭，慢性低血壓，休克，慢性腎病，甲狀腺功能減退，性功能減退，水腫，慢性腸炎，稀泡沫痰，尿清，便溏，慢性前列腺肥大，慢性腰肌勞損等病證[1]。附子的主要藥理作用是烏頭類藥物的生物堿還有鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛機(jī)制不同于嗎啡，與解熱鎮(zhèn)痛藥相似。附子煎劑有明顯的強(qiáng)心作用，熟附片強(qiáng)心作用較強(qiáng)，煎煮愈久，強(qiáng)心作用愈顯著，毒性越低，其強(qiáng)心作用與其含烏藥堿有密切關(guān)系；附子煎劑還有抗炎作用，它的抗炎作用是通過興奮垂體—腎上腺皮質(zhì)所致。附子制劑及其有效成分經(jīng)實驗證明還有降血脂、鎮(zhèn)痛、抗寒冷和提高對缺氧的耐受力等作用。掌握合理的方法制約附子的毒性，可發(fā)揮其強(qiáng)心、抗心律失常、擴(kuò)張血管、抗炎止痛、抗腫瘤、抗衰老等療效。用于以上疾病的治療，功專效捷。

3 降低附子毒性，臨床合理運(yùn)用

臨床及實驗研究證明附子如何在臨床應(yīng)用中既保證其療效，又盡可能降低其毒性反應(yīng)，是附子應(yīng)用的關(guān)鍵問題。影響附子毒性的因素是多方面的：附子的毒性與 煎煮時間、給藥劑量、炮制方法、 適應(yīng)病癥、配伍應(yīng)用、以及注意患者的稟賦體質(zhì)、季節(jié)區(qū)域及服藥方法等因素密切相關(guān)[2]。要減少附子的毒性反應(yīng)，除嚴(yán)格依據(jù)中醫(yī)附子的適應(yīng)癥使用之外，常用的減毒方法有以下幾種：

3.1 掌握煎煮時間

附子在較長時間的浸泡和煎煮過程中，劇毒性的烏頭堿容易被水解成毒性較小乃至很小的苯甲酰烏頭胺和烏頭胺。久煎后能降低毒性，而對其藥理作用并無影響，所以一般入湯劑應(yīng)先煎30～60min，也有報道稱煎藥時間長達(dá)240min，因此煎藥時間越長，毒性越小，但亦應(yīng)避免藥效成分也因久煎而有所流失。

3.2 把握給藥劑量

附子能否充分發(fā)揮治療作用又不引發(fā)中毒反應(yīng)，與用量大小密切相關(guān)，一般用量越大，毒性越大。附子的常規(guī)劑量為《藥典》規(guī)定的3～15g，若因治療需要可用至15～30g，所以使用附子，一是要從小劑量開始，逐漸加大，不可盲目的一次加大劑量。長期服用會導(dǎo)致積蓄慢性中毒，也應(yīng)高度重視。

3.3 嚴(yán)控炮制方法

附子雖有大毒，但通過炮制可以改變其性能，生附子通過炮制，使毒性降低，安全性增強(qiáng)，便于內(nèi)服，并且利于儲存。現(xiàn)代主要的炮制方法有鹽制、漂制、蒸制、煮制、砂炒等。附子經(jīng)不同的炮制方法，有鹽附子、制附片、熟附片、黑附塊、淡附片等之名，使用品種以熟附子（包括制附子、鹽附子、淡附子、黑順片）為最多[3]，在炮制過程中，需把好藥品質(zhì)量關(guān)，選用質(zhì)優(yōu)品種。依法炮制，合理的采用科學(xué)炮制程序和工藝，把握好炮制時間、輔料、方法，使其毒性成分烏頭堿含量與未經(jīng)炮制者相比大為降低 故附子須經(jīng)嚴(yán)格炮制后方可入藥。

3.4 弄清適應(yīng)病證

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的基本原則，以中藥之偏性對其進(jìn)行糾正的過程。附子的臨床應(yīng)用的中醫(yī)證型，常以陽虛證為主，應(yīng)用附子以脈象微細(xì)或沉遲，舌質(zhì)淡胖，苔白滑膩，口淡不渴，肢冷畏寒，腰膝酸冷，大便溏泄，小便清長為指征。現(xiàn)脈實數(shù)或洪大、大便熱結(jié)、高熱、內(nèi)熱外寒、真熱假寒的陰虛和熱證患者應(yīng)忌用;房室傳導(dǎo)阻滯患者及孕婦應(yīng)禁用;年老體弱、心功能減退及肝腎功能不全者應(yīng)慎用。

3.5 合理配伍應(yīng)用

中藥大多是以復(fù)方的形式配伍運(yùn)用，附子通過合理配伍也可降低其毒性，增強(qiáng)療效，擴(kuò)大治療范圍。附子大劑量單用毒性較大，與甘草配伍后可減小毒性，附子與甘草、干姜（如四逆湯）同煎時，其毒性可大為降低。附子配伍甘草、生地、大黃、木通等都有減毒增效的作用，但與麻黃、半夏、栝樓、天花粉、貝母、白蘞、白及不可同用。所以中藥的合理配伍會使方劑的藥理作用更加完善，只有通過合理的配伍后，才能削減其毒性和烈性，從而達(dá)到調(diào)整其偏性而為病情所需。

3.6 區(qū)分個體差異

臨床上附子的不良反應(yīng)時有發(fā)生。為了醫(yī)療安全，必須全面準(zhǔn)確地辨析患者的體質(zhì)、年齡、性別、種族及疾病狀況等，因人制宜。尤其是對于婦女兒童和年高體弱的老年人以及有基礎(chǔ)疾病的患者，大劑使用尤其需要謹(jǐn)慎。

3.7 注意服藥方法

中藥服用方法很重要，附子更是如此。其方法：一是先少量服；二是冷服；三是服用時要忌口，服藥后不可飲酒。此外在服用附子時，嚴(yán)禁與半夏、白及、瓜蔞殼、貝母、白蘞等藥物煎劑同服，以免產(chǎn)生劇烈的毒副作用。附子水丸較蜜丸毒性大，使用時也應(yīng)加以選擇。在我國寒冷潮濕地區(qū)，民間有用附片燉肉、燉雞、燉狗肉，以驅(qū)寒除濕，一般附子用量較大，但因燉煮時間較長，毒性大為減小，而少有中毒者。

綜上所述，附子是 “毒藥 ”也是“良藥”，如何揚(yáng)其宏效之長避其峻毒之短，是醫(yī)者在臨床使用附子時應(yīng)注意的。臨床實踐時應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確把握影響附子毒性的諸多因素，采取各方面因素控制其毒性[4]，就可有效減少或避免附子中毒的發(fā)生，才能達(dá)到安全有效地運(yùn)用附子的最佳效果，從而保證患者用藥安全有效。

[1]沈丕安.中藥不良反應(yīng)與臨床[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007:77-83.

[2]陳學(xué)習(xí),彭成.附子毒性控制的多因素探析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2007,25(4):680.

[3]唐雪春,宋蘋,歐愛華.附子臨床應(yīng)用安全性文獻(xiàn)系統(tǒng)評價[J].新中醫(yī),2008,40(4):96.

[4]陳學(xué)習(xí),彭成.附子毒性影響因素探析[J].陜西中醫(yī),2007,28(2):219.