倪 蘭

（長沙市第四醫(yī)院，湖南 長沙 410006）

顱腦損傷是神經外科最常見的危急癥之一，入院時病情危急且變化快，常危及生命，需要認真細致的臨床護理觀察，發(fā)現(xiàn)異常變化及時報告醫(yī)師，及時處理，從而提高治愈率。本研究通過臨床護理實踐介紹顱腦損傷患者的護理觀察、護理體會，現(xiàn)將體會介紹如下。

1 臨床資料

本研究共納入患者80例，其中男性47例，女性33例，年齡9～65歲，平均34.4歲。其中嚴重腦挫傷并腦內血腫25例，廣泛性腦挫傷并硬膜下血腫25例，開放性顱腦損傷并硬膜外、硬膜下血腫30例；急診手術50例，死亡8例，自動出院2例。

2 病情觀察

2.1 意識障礙的觀察

顱腦損傷中，意識障礙的程度是反映病情輕重的最重要的一項指標，與患者的預后密切相關。重癥顱腦損傷患者都有不同程度的意識障礙，臨床上依據患者對刺激的反應分為意識清楚、意識模糊、淺昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷5個階段或級別。也常采用Glasgow昏迷評分法（GCS）：即對患者睜眼、語言和運動3個方面分別訂出具體評分標準，以三者的積分表示意識障礙的程度，8分以下為昏迷，分值越低意識障礙越重。神志清醒表明患者病情輕，昏迷深或昏迷時間長，則表明病情重或惡化。顱腦損傷病情復雜多變，即使順利手術后也可能因病情突然發(fā)生變化甚至死亡。神經外科手術絕大多數采用全身麻醉，術后常規(guī)應用冬眠療法，因此，要正確區(qū)分全麻未醒、冬眠狀態(tài)及意識障礙，護士記錄時應做動態(tài)分析，要定時觀察吞咽動作、角膜反射、咳嗽反射及疼痛刺激反應，有無大小便失禁及其他神經系統(tǒng)改變等，以判斷意識障礙的程度。術后24h要隨時觀察并詳細記錄。

2.2 瞳孔

瞳孔改變是神經外科患者的重要體征，是診斷腦疝的可靠依據，是反映顱腦損傷程度和病情變化的重要指標，尤其對于意識障礙的患者來說尤為重要。已有意識障礙的患者，除非患者的意識狀態(tài)出現(xiàn)明顯的改善或惡化便于容易觀察病情的變化，而對于僅有細微變化的患者來說不便于觀察病情變化，且有時容易受到醫(yī)護人員主觀判斷的影響。對此，瞳孔的變化對于意識障礙患者來說是較為客觀的指標。注意觀察雙側瞳孔的大小及對光反射是否存在。若出現(xiàn)兩側瞳孔不等大，一側進行性擴大，對光反射遲鈍或消失，并伴有意識障礙，則提示有腦組織受壓或腦疝，在臨床上需要作緊急降顱壓處理或手術治療；雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定并伴有深昏迷，提示患者已進入瀕危狀態(tài)，應積極處理[1]。瞳孔變化出現(xiàn)的遲早、有無繼續(xù)加劇以及有無意識障礙同時加劇等，可將腦疝區(qū)別于因顱底骨折產生的原發(fā)性動眼神經損傷，原發(fā)性動眼神經損傷可出現(xiàn)雙側瞳孔不等大等圓，但患者生命體征平穩(wěn)，無意識障礙。需要強調的是，雙側瞳孔的對比及動態(tài)觀察較一次單側的觀察更加有意義。但在患者使用鎮(zhèn)靜藥物以后或全麻術后未醒時可表現(xiàn)為雙側瞳孔縮小，應加以鑒別[2]。

2.3 觀察生命體征

心率的變化是較為敏感的指標，是機體在應激狀態(tài)下的最早發(fā)生變化指標。我們觀察發(fā)現(xiàn)，在血壓下降、血氧飽和度降低、呼吸紊亂的早期常有心率的變化。當患者心率在短時間內增快15次/分以上時，需要注意患者有無呼吸道分泌物增多、呼吸衰竭，需及時抽吸痰液保持呼吸道通暢。同時需注意記錄體溫、血壓等，如有進行性血壓升高、脈壓升高、脈搏變慢而有力，呼吸變慢而深，提出顱內壓升高，是顱內血腫或腦疝形成早期，應立即向醫(yī)師報告，采取措施，防止病情惡化。若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規(guī)則，常為腦干功能衰竭的表現(xiàn)。腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血，多有體溫升高，一般38～39℃，若體溫下降又復升，并為傷后1周持續(xù)高熱，應考慮有傷口、顱內、肺部或泌尿系發(fā)生感染。

2.4 觀察肢體活動

注意觀察患者肢體有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓及癱瘓程度等，傷后立即偏癱或原發(fā)癱瘓加重，并伴意識障礙加重多為繼發(fā)性腦損傷。

2.5 觀察骨窗壓力

顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后，由于腦膨脹而形成腦移位，變形可引起遲發(fā)性血腫。如有血腫發(fā)生，骨窗壓力會明顯增高。觀察骨窗壓力是護理中重要的一環(huán)。術后每15～30min觀察一次，輕觸骨窗部位，感受骨窗張力。如張力不變或降低，則病情好轉，而張力逐漸升高，則有遲發(fā)血腫發(fā)生的可能[3]。

2.6 監(jiān)測顱內壓

腦外傷時腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內容物體積之間的平衡失調，超過生理調節(jié)功能的限度時可出現(xiàn)顱內壓增高，當顱壓＞1.76kPa（180mmH2O）時，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（收縮壓升高），在觀察過程中如發(fā)現(xiàn)這些先兆癥狀時要警惕腦疝的發(fā)生，及時與醫(yī)師聯(lián)系并采取措施。

3 護 理

3.1 體位

腦外傷伴休克或術后麻醉未清醒者應取平臥位。重癥腦損傷如無休克，應取頭高臥位，將床頭抬高15～30cm，以利靜脈回流，減輕腦水腫。深昏迷患者取側臥或側俯臥位。注意定時翻身。

3.2 呼吸道的護理

在意識障礙的情況下，患者多有舌根后墜、咽反射遲鈍、嘔吐物誤吸入呼吸道等致呼吸道梗阻的情況，而呼吸道梗阻可加重腦缺氧、腦水腫、誘發(fā)癲癇等，使患者病情進一步加重甚至危及生命。因此，在護理工作中要求密切觀察患者呼吸情況，隨時觀察血氧飽和度，必要時早期積極行氣管切開術能保證呼吸道通暢，不僅有利于及時清除呼吸道分泌物，而且可以在患者需要呼吸機治療時不至于延誤治療時間。氣管切開的患者口腔和鼻咽部分泌物進入下呼吸道是重要感染源，故先需用無菌吸痰管吸凈口腔、鼻腔累的分泌物，再用另一根無菌吸痰管經氣管切開處抽吸氣管深處痰液。這樣有利于減少感染機會、徹底吸痰、可延長吸痰間隔時間，且可避免重復吸引，縮短吸痰時間減輕吸痰時所致的低氧血癥程度。而必要的吸痰易損傷刺激支氣管粘膜，使分泌物增加，因此應在患者有咳嗽及痰鳴音聽診有啰音，血氧飽和度下降時吸痰；使用呼吸機的患者，應于呼吸機壓力升高時吸痰，每次吸痰不宜超過15s，如一次吸痰未吸干凈可待2～3min后再次吸痰，且吸痰前應給予高濃度氧數分鐘。

氣管切開的護理必須嚴格執(zhí)行無菌操作，護理人員操作前后均應洗手、戴手套，防止經醫(yī)務人員的手給患者造成交叉感染。保持氣管切開局部干燥清潔，敷料污染時隨時更換，局部切口絡合碘消毒2次/日。氣管切開的管口應用無菌的雙層濕紗布覆蓋，并隨時更換保持適度和無菌，增加吸入空氣的濕度，防止灰塵、異物及空氣中的病原菌進入氣道。為防止痰液粘稠不易抽吸出引起墜積性肺炎，氣管內可滴入化痰消炎藥物，也可定時使用霧化吸入方法。氣管切開患者的吸痰無菌操作更加嚴格，吸痰管應保證無菌，每次吸痰均要更換吸痰管，吸痰用具定期高壓消毒。吸痰管插入深度應達氣管或支氣管處，吸痰時側臥位，握空拳叩擊患者背部，用力適中，有利于支氣管中的痰液引流和抽吸出。

3.3 腦脊液漏的護理

告知患者及家屬禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗及滴入藥物，不擤鼻涕、不劇烈咳嗽，而應在鼻腔及外耳道放一干凈棉球吸附流出的腦脊液，并常更換，配合應用抗生素，預防感染。

3.4 頭部引流管的護理

腦外傷開顱術后均放置1～2根引流管，引流滲血、滲液，防止繼發(fā)血腫形成，降低顱內壓。要妥善固定顱腔引流管及引流袋，防止滑脫或被患者躁動時抓落。腦室引流管要高于側腦室前腳10～15cm。引流管要保持通暢，在無菌操作下每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性狀。搬動患者時，夾閉引流管，預防逆流感染。拔管后要觀察傷口處是否有腦脊液漏出、敷料是否潮濕，潮濕的敷料應及時更換，防止顱內感染。

3.5 脫水治療的護理

腦水腫患者常需脫水治療，搶救腦疝及呼吸衰竭等危重患者。常用的藥物有：20%甘露醇或甘油果糖。用法是成人每次125～250mL，靜脈推注或快速滴注，一般15～30min滴完，每6～8h可重復使用，用藥后觀察尿量。嚴重心、腎功能不良或血壓過低者，禁用脫水療法。

3.6 低溫冬眠治療的護理

3.6.1 冬眠低溫治療是在應用藥物（常用藥物異丙嗪、氯丙嗪、哌替啶）的基礎上，進行物理降溫；而停止冬眠降溫治療則必須先撤除物理降溫，然后再停止冬眠藥物，使自行復溫，次序不可顛倒。

3.6.2 冬眠低溫治療患者不宜搬動，注意觀察生命體征，若收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）應停止給藥。體溫控制在32～34℃。

3.7 維持營養(yǎng)及體液平衡

嘔吐患者需輸液維持營養(yǎng)時應注意體內酸堿平衡，在腦外傷急性期，有不同程度的水鈉潴溜，為減輕腦水腫，應限制鈉鹽攝入量，成人每日補液2000ml左右，以預防腦水腫。對昏迷時間較長的患者可用鼻飼法，同時按鼻飼飲食護理，嚴防腹瀉，鼻飼時做好口腔護理，預防口腔炎。

3.8 積極預防并發(fā)癥

3.8.1 注意口腔和眼睛的清潔

對昏迷禁食患者每日用生理鹽水清洗口腔2～3次，預防口腔潰瘍?？诖礁闪芽赏渴炗汀ρ鄄€閉合不全、角膜外露者，應涂紅霉素眼膏或凡士林紗布遮蓋以保護角膜。

3.8.2 褥瘡

顱腦損傷患者由于昏迷時間較長，無自主運動，加上高熱出汗，大小便污染，長時間受壓的部位容易發(fā)生褥瘡，因此，床單應保持干凈清潔，護理工作應做到“五勤”：勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤按摩，每1～2h翻身一次，同時按摩受壓部位。

3.8.3 預防泌尿系感染 昏迷患者術后留置導尿管，應保持尿管通暢，每日用0.2%呋喃西林沖洗膀胱2次，尿袋每日更換1次，尿管每周更換1次。注意觀察二便。

3.8.4 預防應激性潰瘍

顱腦損傷患者應激性潰瘍的發(fā)生率為30%～50%[4]。主要是由于顱腦損傷時下丘腦副交感中樞及其延髓中樞神經之間的連接通路被破壞，副交感神經無抑制的興奮，引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜廣泛糜爛出血。因此，顱腦損傷患者入院后應留置胃管，每次注入流食前均先抽吸胃液，注意觀察胃液的顏色、量及性質，了解有無咖啡色胃液及黑便。本組有不同程度的應激性潰瘍19例，均予泮托拉唑靜滴后治愈，同時予高蛋白、高纖維素，無刺激的流食或半流食。

3.8.5 預防急性腎功能衰竭

顱腦損傷時抗利尿激素和促腎上腺皮質激素分泌增多，引起水鈉潴留及兒茶酚胺分泌增加，導致腎微循環(huán)障礙、腎小管上皮細胞缺血壞死，最終發(fā)生急性腎功能衰竭，而甘露醇則以結晶形式堵塞腎小管。對此類患者應仔細記錄尿量，定時檢查血、尿中的尿素氮、肌酐、電解質以及酸堿度。一旦發(fā)現(xiàn)少尿、無尿、血尿等急性腎功能衰竭的早期征象，應立即停用甘露醇等對腎功能有損害的藥物，充分利尿，保護腎功能，限制每日補液量（24h入量不大于1500mL）。需要時盡早實施透析治療。為預防急性腎功能衰竭的發(fā)生，須有效控制顱內壓，在藥物控制不理想時，應積極采取手術措施。為避免甘露醇性腎功能損害，臨床上可將甘露醇單次劑量減半應用（即20%甘露醇125mL），每日應用次數也減半，滴速以10～15mL/min為宜，此對老年人尤為重要。

3.9 心理護理

顱腦外傷對患者來說是一種突如其來的身心創(chuàng)傷，其恢復又是一個慢性過程，幾乎所有患者和家屬都表現(xiàn)出恐懼和精神緊張，因此做好心理護理十分重要。當患者的神志、體力逐漸好轉時，常伴有頭疼、眩暈、記憶力減退等癥狀，應向患者解釋，讓患者知道有些癥狀屬于功能性的，可以恢復，鼓勵盡早自理。要做好患者的康復指導，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)護人員進行有效治療，以促進早日康復。

4 討 論

顱腦損傷病情急，變化快。對重型顱腦損傷患者的病情應勤詢問，勤觀察，勤分析。我們體會到，護士必須了解顱腦外傷的基礎知識和救治原則，嚴密觀察病情變化，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，技術操作熟練，具有高度的責任心和較強的觀察力，為搶救工作創(chuàng)造良好條件，提高治愈率，防止并發(fā)癥。

[1]周翠芝.重癥顱腦損傷的急救與護理體會[J].河南實用神經疾病雜志,2003,6(6):99.

[2]紀玉桂,劉紅英,陳宇樂,等.神經外科重癥患者的瞳孔觀察[J].中華護理雜志,2001,36(3):180-181.

[3]張雪瑩.外傷性遲發(fā)性血腫早期臨床征象的觀察與護理[J]護士進修雜志,2003(5):449.

[4]李學芳,李鶯.重型顱腦損傷者并發(fā)應激性潰瘍的護理 [J]齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2004,25(2):230.