封慧嫻

（長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

急性重癥胰腺炎（SAP）是起病危急、病情兇險(xiǎn)復(fù)雜、并發(fā)癥和病死率高的外科急腹癥之一，是一種全身炎性反應(yīng)綜合征。多種臨床先進(jìn)技術(shù)介入的綜合治療可使SAP病死率下降至20%以下。因其臨床表現(xiàn)為機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、消耗增大、病程較長(zhǎng)、且需要長(zhǎng)期禁食，因此，有效的營(yíng)養(yǎng)治療是急性重癥胰腺炎綜合治療的重要組成部分，包括腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。營(yíng)養(yǎng)支持是患者順利渡過(guò)SAP急性期，維持機(jī)體主要臟器結(jié)構(gòu)和功能，改善機(jī)體狀況的重要手段[1]，通過(guò)改善患者整體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫功能，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。但是，腸外營(yíng)養(yǎng)易帶來(lái)的諸多并發(fā)癥和患者高額的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，已越來(lái)越來(lái)的被認(rèn)識(shí)和重視。故盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)急性重癥胰腺炎治療和護(hù)理有重要意義。長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院自2006年1月至2010年1月對(duì)26例SPA患者在術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，護(hù)理上重視心理護(hù)理，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的空腸造管、營(yíng)養(yǎng)液配制、輸注、觀察及并發(fā)癥防治等護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共26例，其中男17例，女9例；年齡為25～73歲。全組患者均經(jīng)手術(shù)治療并證實(shí)有胰腺壞死，術(shù)中進(jìn)行胰腺清創(chuàng)反復(fù)沖洗吸引，于胰周放置雙套管引流，并放置空腸造瘺管，其他基礎(chǔ)治療包括高應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡、對(duì)癥、中醫(yī)中藥輔助治療、保護(hù)各種臟器功能等治療。

1.2 方法

全組患者術(shù)后待腸功能、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始減少PN的量，逐步給予EN[2]。開(kāi)始第1天以5%糖水500mL加溫后緩慢滴入，使腸道適應(yīng)；其中第2天以白普素1包（126g）加溫開(kāi)水750～1000mL滴入；第3天以白普素2包加溫開(kāi)水1000～1500mL；第四天白普素3包加溫開(kāi)水1500mL；第5天白普素4包加溫開(kāi)水2000mL（全量），本組病例其中有14例應(yīng)用白普素，有12例先由白普素耐受后過(guò)渡到能全素1罐（320g）加2000mL溫開(kāi)水；PN量逐步減少至完全由EN代替；全組均采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵加溫后連續(xù)滴入。

2 結(jié) 果

全組病例恢復(fù)較快，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體質(zhì)量無(wú)明顯下降，約于術(shù)后15d，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)后開(kāi)始逐步恢復(fù)流汁飲食。在治療過(guò)程中發(fā)生并發(fā)癥4例，包括:腹腔膿腫1例，胰腺假性囊腫1例，胰腺囊腫1例，應(yīng)激性潰瘍1例，經(jīng)過(guò)積極的治療與精心護(hù)理，均治愈出院，無(wú)1例死亡。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

由于SPA發(fā)病突然、病情嚴(yán)重、病程長(zhǎng)、費(fèi)用高，而且EN容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，尤其長(zhǎng)期留置各種引流管引起的不適，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生憂郁、沮喪、抵觸等心理。此外，有的患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果持懷疑態(tài)度。這些不良心理因素，對(duì)安全有效地施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)十分不利，針對(duì)這種心態(tài)，采取相應(yīng)措施，加強(qiáng)與患者有效溝通，取得信任，同時(shí)給予關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)等心理疏導(dǎo)，介紹疾病有關(guān)知識(shí)，講解EN的優(yōu)點(diǎn)和目的，清除悲觀情緒，樹(shù)立信心，積極配合治療和護(hù)理。本組3例曾想自行拔除空腸造瘺管，經(jīng)及發(fā)現(xiàn)其心理變化，予以多方心理疏導(dǎo)后，取得理解配合。

3.2 空腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理

空腸造瘺管是急性胰腺炎術(shù)后的主要營(yíng)養(yǎng)通道，保證管道通暢是我們護(hù)理的主要內(nèi)容之一。因此，首先必須保持空腸造瘺管在位，防止管道滑出，在左上腹壁的空腸造瘺管引出處用筆劃上標(biāo)記，以便明確管子有無(wú)滑出，可用具有彈性的細(xì)繩加固，妥善固定導(dǎo)管，在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)防止喂養(yǎng)管的脫出；同時(shí)也必須保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，防止輸注腸營(yíng)養(yǎng)液時(shí)管道堵塞，營(yíng)養(yǎng)液配制需均勻，輸注前后以30～50mL溫開(kāi)水沖洗導(dǎo)管，營(yíng)養(yǎng)液使用前搖勻，使用過(guò)程中如因各種原因暫停輸入，需用溫開(kāi)水沖洗導(dǎo)管，防止?fàn)I養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間存留于導(dǎo)管內(nèi)變質(zhì)凝固而堵塞管道，禁止于空腸營(yíng)養(yǎng)管中輸入有渣溶液或藥物，如果導(dǎo)管堵塞，可嘗試反復(fù)低壓沖洗，切勿加壓沖洗導(dǎo)管。本全組病例我們均采取持續(xù)滴注法，為了防止導(dǎo)管堵塞，予以沖洗導(dǎo)管q4h，取得了良好的效果。其中有2例輸注能全素營(yíng)養(yǎng)液時(shí)因輸注過(guò)程加熱時(shí)溫度偏高，引起凝固堵塞，經(jīng)低壓沖洗及降低溫度后導(dǎo)管通暢良好。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制護(hù)理

掌握好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制方法，可有效預(yù)防和減少并發(fā)癥。全病例組我們采用果汁絞盤(pán)機(jī)進(jìn)行全日量配制，并進(jìn)行分瓶裝，放入4℃冰霜恒溫保存。各種容器用后必須嚴(yán)格清洗、高壓滅菌消毒，配制時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。每瓶用時(shí)應(yīng)先搖勻，放在室溫中復(fù)溫后方可滴入空腸，但是所配的營(yíng)養(yǎng)液不超過(guò)24h應(yīng)用。這樣既省時(shí)，又可避免因營(yíng)養(yǎng)液不均勻?qū)е鹿芮欢氯?，還可防止配制時(shí)被污染而引起腸道感染。

3.4 營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)護(hù)理

做好營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)護(hù)理，是保證SPA患者有效營(yíng)養(yǎng)支持治療的關(guān)健。故此我們必須著重從以下幾方面入手。掌握好輸注的三度，所謂三度即為營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度及溫度。由低濃度、低速度開(kāi)始，逐漸增加至患者可耐受的濃度和速度。其原則從小量→全量，從低濃度→高濃度，從慢速→合適速度過(guò)渡[3]。一般先增加量，后增加濃度，二者不可同時(shí)增加，速度開(kāi)始時(shí)要慢，以40～60mL/h為宜，以后增加80mL/h，3～5d后可達(dá)100～120mL/h，速度過(guò)快或溫度過(guò)低可使腸內(nèi)滲透壓增高或刺激腸黏膜，使腸蠕動(dòng)加快，造成腹瀉。溫度以37～40℃為準(zhǔn)，過(guò)高會(huì)燙傷腸黏膜，尤其用能全素時(shí)，若溫度過(guò)高易引起營(yíng)養(yǎng)液凝固。采用自動(dòng)加熱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵可精確調(diào)節(jié)速度及溫度。如果在不能精確掌握溫度的情況下，寧低勿高。

3.5 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

觀察營(yíng)養(yǎng)支持效果，每天記錄體質(zhì)量、氮平衡、營(yíng)養(yǎng)攝入量，定時(shí)測(cè)肝腎功能、血電解質(zhì)、尿素氮、血脂及血糖等變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量，尤其是尿量及胃腸分泌物的丟失量，注意精神、面色、說(shuō)話聲音、活動(dòng)能力及各種營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)等；嚴(yán)密觀察有無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，注意大便顏色、性狀及量變化。腹瀉者留標(biāo)本作常規(guī)檢查。防治各種可能發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥。對(duì)于腹腹脹明顯者，主要由于胃腸功能未完全恢復(fù)、對(duì)營(yíng)養(yǎng)劑不耐受、輸入速度過(guò)快或過(guò)涼所致。因此，在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前先通過(guò)逐步增加營(yíng)養(yǎng)液、更換營(yíng)養(yǎng)液種類(lèi)來(lái)使腸道適應(yīng)，掌握輸注的速度劑溫度，也可于營(yíng)養(yǎng)液中加入助消化藥或胃腸動(dòng)力劑。代謝并發(fā)癥有：高血糖：發(fā)生與患者機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，可補(bǔ)給胰島素后給予低糖營(yíng)養(yǎng)液，減慢輸注速度，降低溶液濃度，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)；低血糖：多發(fā)生于長(zhǎng)期應(yīng)用EN而突然停止者。為避免其發(fā)生，應(yīng)緩慢滴注并同時(shí)補(bǔ)充其它形式糖類(lèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；高血脂：本身就是SPA發(fā)病原因之一，此類(lèi)患者要限制脂肪豐富的營(yíng)養(yǎng)液制劑，可少量間斷應(yīng)用，以補(bǔ)充必需脂肪酸；維生素缺乏：長(zhǎng)期應(yīng)用低脂的營(yíng)養(yǎng)液配方，易發(fā)生脂溶性維生素缺乏。本組其中7例在開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的前2～3d出現(xiàn)血糖不穩(wěn)定，經(jīng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液種類(lèi)及應(yīng)用胰島素后穩(wěn)定；有8例出腹脹明顯，經(jīng)給予搖高床頭，取患者為半臥位、減慢輸注速度、適當(dāng)調(diào)高溫度后好轉(zhuǎn)；有5例予加消食妥及西沙比利后癥狀消失。

4 總 結(jié)

大量資料報(bào)道對(duì)SPA患者早期實(shí)施EN，有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，可減少腸源性感染性的發(fā)生，保護(hù)胃腸黏膜的完整性，預(yù)防應(yīng)激性潰[4]。但是EN也會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥。護(hù)理人員不僅要具有一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而且需要有高度的責(zé)任心。治療過(guò)程注重加強(qiáng)與患者溝通，及時(shí)消除不良心理，取得信任與合作，是我們護(hù)理的良好開(kāi)端；著重做好導(dǎo)管護(hù)理、注意營(yíng)養(yǎng)液配制、營(yíng)養(yǎng)液輸注等問(wèn)題，是提供有效腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵；加強(qiáng)病情觀察及各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，才能及時(shí)防治并發(fā)癥，為高代謝的SPA患者提供最有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療，有利于提高機(jī)體抗病力，促進(jìn)疾病康復(fù)。

[1]周興梅,孫和萍.螺旋型鼻腸管在急性重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志,2003,9(9):723-724.

[2]鄒巖,黃佰華,王森,等.重癥急性胰腺炎臨床病理分期及治療對(duì)策[J].肝膽胰外科雜志,2000,12(2):74.

[3]應(yīng)連琴,陳雪英.急性重癥胰腺炎術(shù)后階段性營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1999,6(1):191.

[4]黎沾良.腸道細(xì)菌移位和外科重癥[J].中華外科雜志,1998,36(增刊):11-12.