洪 森 王義國(guó)*

（1 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南250014 ；2 山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV associated glomerulonephritis，HBV-GN）是乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的常見(jiàn)肝外損害之一。由Comb首次報(bào)道，目前除了比較認(rèn)可的免疫復(fù)合沉積的損傷機(jī)制外，更多學(xué)者從乙型肝炎病毒的直接致病性、患者的免疫功能變化等方面進(jìn)行研究。根據(jù)目前的研究對(duì)其發(fā)病機(jī)制概述如下。

1 免疫反應(yīng)

1.1 體液免疫

體液免疫介導(dǎo)的損傷主要指循環(huán)免疫復(fù)合物和原位免疫復(fù)合物沉積引起的，在乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）發(fā)病機(jī)制中的作用已得到公認(rèn)。研究表明[1,2]，只有血液循環(huán)中持續(xù)存在抗原并且產(chǎn)生低濃度的抗體，此時(shí)形成的循環(huán)免疫復(fù)合物可引起腎小球腎炎。一般認(rèn)為相對(duì)分子質(zhì)量較大的抗原不能穿過(guò)基底膜形成上皮下免疫復(fù)合物，而是與相應(yīng)的抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于系膜區(qū)。相對(duì)分子質(zhì)量較小的物質(zhì)才能夠沉積于腎小球基底膜，通過(guò)非免疫機(jī)制穿過(guò)腎小球基底膜植入上皮下形成原位免疫復(fù)合物。以往研究者采用多種方法在患者的腎組織切片中檢測(cè)到HBVAg的存在，并發(fā)現(xiàn)[3,4]沉積于腎小球毛細(xì)血管壁的主要是HBeAg，而HBsAg主要沉積于系膜區(qū)。并認(rèn)為HBeAg和HBsAg分別在膜性腎小球腎炎和膜增生性腎小球腎炎中發(fā)揮重要的作用。近年有學(xué)者[5]將乙型肝炎病毒攜帶者的全長(zhǎng)HBV基因?qū)胄∈篌w內(nèi)，發(fā)現(xiàn)HBsAg、HBcAg主要存在與腎小管上皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，與對(duì)照組（未轉(zhuǎn)導(dǎo)全長(zhǎng)HBV基因的小鼠）相比，除了有免疫復(fù)合物形成外，有HBsAg、HBcAg沉積的腎小管上皮細(xì)胞其補(bǔ)體介導(dǎo)的炎性基因表達(dá)上調(diào)。在HBV-GN的發(fā)病中沉積于腎小球內(nèi)的免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生，并趨化中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，引起腎臟損害的臨床表現(xiàn)。

1.2 細(xì)胞免疫

HBV特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞 （CTL）是通過(guò)復(fù)合抗病毒免疫反應(yīng)途徑清除體內(nèi)HBV。研究發(fā)現(xiàn)在 HBV-GN的發(fā)病過(guò)程中，CD8+CTL介導(dǎo)的穿孔素途徑，可能在引起腎臟損害中起一定的作用。穿孔素是免疫活化細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞的主要介質(zhì)，是存在于CTL和NK細(xì)胞胞漿顆粒中的細(xì)胞毒素可介導(dǎo)CD8+CTL特異的細(xì)胞毒效應(yīng)，引起感染細(xì)胞損傷和死亡。研究結(jié)果[6]顯示，穿孔素主要在HBV-GN患者的腎間質(zhì)中表達(dá)，腎小球及腎小管的表達(dá)較腎間質(zhì)弱。并發(fā)現(xiàn)在HBV-GN患者的腎小球，腎小管和間質(zhì)中都存在著 CTL細(xì)胞的浸潤(rùn)，因而導(dǎo)致靶細(xì)胞的凋亡引起的腎損傷。

1.3 乙型肝炎病毒感染導(dǎo)致的機(jī)體免疫功能失衡

1.3.1 機(jī)體被病毒感染后通過(guò)非特異性免疫、細(xì)胞免疫和體液免疫等殺傷和清除病毒，與此同時(shí)也對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn)[7]，HBVGN患者血清中Th1細(xì)胞因子INF-γ、IL-2水平明顯低下，Th2細(xì)胞因子IL-4和IL-10水平顯著增高。該結(jié)果在體外實(shí)驗(yàn)中也得到證實(shí)[2]。提示可能存在Th1向Th2漂移現(xiàn)象，使機(jī)體的細(xì)胞免疫受到抑制，導(dǎo)致HBV不能徹底清除。還有學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)HBV-GN患兒外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）培養(yǎng)上清中IL-2、INF-γ、IL-8水平明顯低于對(duì)照組。因IL -2、INF-γ主要由輔助性T（Th1）細(xì)胞產(chǎn)生，IL-8主要由單核細(xì)胞產(chǎn)生，說(shuō)明HBV-MN患兒的Th1細(xì)胞和單核細(xì)胞對(duì)絲裂原反應(yīng)低下，可能存在功能缺陷，使機(jī)體對(duì)被HBV感染的細(xì)胞識(shí)別和清除能力不足。

1.3.2 乙型肝炎病毒感染還可誘發(fā)自身免疫損傷，患者體內(nèi)可出現(xiàn)多種自身抗體[9]，如抗核抗體、抗肝細(xì)胞膜蛋白抗體、抗平滑肌抗體、抗DNA抗體等。當(dāng)肝細(xì)胞破壞時(shí)可釋放入血，引起自身免疫損傷。某些自身免疫性疾病，例如狼瘡性腎炎在病理表現(xiàn)上與乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）很相似[10]，目前就其發(fā)病機(jī)制是否有相同點(diǎn)有待進(jìn)一步探討。

2 乙型肝炎病毒通過(guò)激活相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路直接導(dǎo)致腎臟損傷

近年來(lái)采用分子生物學(xué)的相關(guān)技術(shù)，在腎組織細(xì)胞內(nèi)檢測(cè)到游離型和整合型HBV DNA及HBV RNA[11-13]。腎組織中HBV DNA的存在提示HBV直接感染腎臟細(xì)胞致病的可能性，但具體的致病機(jī)制仍不明確。若將截短型乙型肝炎病毒表面抗原蛋白MHBst167和（或）乙型肝炎病毒X蛋白（HBx）轉(zhuǎn)染近端腎小管細(xì)胞（HK-2），發(fā)現(xiàn)HK-2細(xì)胞NF-κB蛋白核易位增多、磷酸化IκBα蛋白表達(dá)增加，NF-κB P65蛋白、κB-DNA結(jié)合活性、κB調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄、磷酸化的ERK、HK-2細(xì)胞凋亡率均增加。使用吡咯烷二硫代氨基酸（NF-κB的抑制劑）處理后以上指標(biāo)均下降。研究結(jié)論認(rèn)為[14]在腎小管上皮細(xì)胞中，MHBst167/HBx可能通過(guò)活化PKC/ERK/NF-κB通路，增加細(xì)胞內(nèi)PKC激酶活性，利用磷酸化ERK（非Raf依賴性），從而活化NF-κB，使其發(fā)生核易位，因而介導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞的凋亡。有學(xué)者[15]用含乙型肝炎病毒的血清培養(yǎng)腎小管上皮細(xì)胞，結(jié)果證實(shí)腎小管上皮細(xì)胞Fas的表達(dá)顯著高于對(duì)照組。推測(cè)由Fas/FasL介導(dǎo)的腎小管細(xì)胞凋亡與HBV-GN的發(fā)病有關(guān)。

3 易感因素

3.1 乙型肝炎病毒的變異

乙型肝炎病毒存在很高的基因突變率，因此是否存在病毒的變異導(dǎo)致噬親性發(fā)生改變。Kim等[16]對(duì)HBV-GN患兒的乙型肝炎病毒變異的研究中發(fā)現(xiàn)pre-S1區(qū)的突變較pre-S2區(qū)頻繁。若變異發(fā)生在某些pre-S1區(qū)不影響病毒的穿入，但可干擾宿主對(duì)病毒的清除。而前 S2的突變也可使病毒逃避機(jī)體的清除導(dǎo)致HBV感染持續(xù)存在。在點(diǎn)突變中以“α”抗原決定簇的突變最多，其核苷酸序列位于S基因區(qū)的第124～147位，其中第145位突變最常見(jiàn)。因其決定HBsAg的抗原性且具有較強(qiáng)的免疫原性，所以該區(qū)域的突變可以導(dǎo)致抗原性發(fā)生改變。這項(xiàng)研究提示在HBV-MN腎臟組織中發(fā)現(xiàn)前S1、前S2區(qū)域的突變，尤其是“α”抗原決定簇的突變，可能與兒童的HBV-MN 發(fā)病有關(guān)。

3.2 乙型肝炎病毒的基因型

HBV-GN與HBV基因型的關(guān)系研究較少。有學(xué)者[17]通過(guò)對(duì)6例HBV-GN患者（5例膜性腎病，1例膜增生性腎炎）乙型肝炎病毒全基因組測(cè)定發(fā)現(xiàn)HBV基因型中A型（HBV/A）與HBV-GN的發(fā)病可能有較大關(guān)系，尤其是膜性腎病。

3.3 遺傳因素

臨床中發(fā)現(xiàn)并不是所有感染乙型肝炎病毒的患者均有腎臟受累，因此許多學(xué)者從遺傳因素方面進(jìn)行研究，以便搞清楚HBV及其相關(guān)抗原引起個(gè)體腎臟發(fā)生免疫應(yīng)答的差異。HLA是人類(lèi)主要組織相容性復(fù)合體，其極端復(fù)雜的多態(tài)性和多基因性共同決定了HLA遺傳背景的高度多樣性。李少雅等[18]研究發(fā)現(xiàn)具有HLA-A3、A10基因者患HBV-GN的危險(xiǎn)性大。HBV-GN患者的DRB1*03基因頻率顯著增高，而DQB1*03基因頻率顯著降低。即具有DRB1*03基因者患HBV-GN危險(xiǎn)性大。國(guó)外[19]有報(bào)道在患HBV-MN的黑種人兒童中DQB1*0603基因頻率與對(duì)照組相比顯著增高。Park等[20]在研究HLA-DRB1和DQB1基因的多態(tài)性中發(fā)現(xiàn)，不同HLA-DR2等位基因與HBV-GN不同病理亞型有關(guān)：DRB1*1502與膜增生性腎炎有相關(guān)性；DRB1*1501與膜性腎病有相關(guān)性；DRB1*0601與DRB1*1501密切相聯(lián)同膜增生性腎炎相關(guān)性也很大。同時(shí)發(fā)現(xiàn)DRB1*1302 DQB1*0402和DQB1*0604在慢性乙型肝炎病毒感染中有保護(hù)作用。故可推斷HBV-G N的發(fā)病可能具有遺傳易感性。

4 其 他

腎間質(zhì)纖維化是多種慢性腎臟病進(jìn)展到終末期的共同病理學(xué)表現(xiàn)，其中腎小管上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)分化（EMT）在腎間質(zhì)纖維化中起著重要的作用。因此，EMT在乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)展到終末期腎病中也同樣起著重要的作用。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[21]用含HBV-DNA質(zhì)粒轉(zhuǎn)染人腎小管上皮細(xì)胞，可引起TGF-β1分泌增加，并導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化。目前認(rèn)為T(mén)GF-β1在腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化中發(fā)揮著重要的作用。TGF-β1通過(guò)激活p38分裂原激活的蛋白激酶（MAPK）、Akt /蛋白激酶 B （PKB ）、RhoA及β2連接素等介導(dǎo)的信號(hào)通路發(fā)揮作用。此方面研究中有學(xué)者[22]采用siRNA-FAK轉(zhuǎn)染腎小管上皮細(xì)胞后再加入TGF-β1共培養(yǎng)，研究結(jié)論認(rèn)為FAK通過(guò)激活A(yù)Kt信號(hào)通路在TGF-β1誘導(dǎo)的腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化中發(fā)揮著重要的作用。白細(xì)胞介素1β（IL-1β）也可誘導(dǎo)體外培養(yǎng)的腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)分化，形成肌成纖維細(xì)胞[23]。并且HBV-GN患者腎活檢組織中可檢測(cè)到IL-1β表達(dá)[24]。但具體機(jī)制還不太清楚。

目前對(duì)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的發(fā)病機(jī)制的研究尚處于探討階段，以往大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HBVAg與相應(yīng)抗體形成的免疫復(fù)合物沉積于腎組織引起的損傷是主要的發(fā)病機(jī)制。隨著對(duì)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機(jī)制不斷研究，在免疫調(diào)節(jié)紊亂、病毒直接致病及遺傳因素等方面也發(fā)現(xiàn)與乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的發(fā)病密切相關(guān)，各機(jī)制之間相互聯(lián)系，共同介導(dǎo)了疾病的發(fā)生和發(fā)展，但它們之間是如何相互作用的有待進(jìn)一步研究。

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