舒莉莉 孫鋒 范洪

(山東省博興縣人民醫(yī)院 山東濱州 256500)

2007年1月至2011年6月,我們采用髕骨外緣入路玻璃酸鈉注射技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)疾患。結(jié)果表明髕骨外緣穿刺注射玻璃酸鈉不需注射局麻藥,定位準(zhǔn)確,操作方便,并且遵循了玻璃酸鈉安全、無痛、有效的注射原則,是膝關(guān)節(jié)腔注射的一種新的方法?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病人例數(shù)422例,膝關(guān)節(jié)例數(shù)505例;年齡l2～85歲;男218例,女204例;總計注射次數(shù)達(dá)2520次;骨性關(guān)節(jié)炎178例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎56例,滑膜炎98例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎35例,其它55例。

2 注射技術(shù)

2.1 物品準(zhǔn)備

采用山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)的透明質(zhì)酸鈉注射液2mL(商品名:施沛特,國藥準(zhǔn)字H10960136)。

2.2 注射方法

患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)伸直、放松,操作者戴口罩、帽子,2%碘酒消毒皮膚,75%酒精脫碘。取髕骨外緣穿刺點(即髕骨橫徑最寬處的外緣)垂直皮膚進(jìn)針,延髕股關(guān)節(jié)間隙進(jìn)入,有空虛感即到關(guān)節(jié)腔,確定在關(guān)節(jié)腔內(nèi)后,回抽無血或抽出少量淡黃色滑液,有積液者應(yīng)先抽盡。保留針頭,更換施沛特注射器,并將2mL玻璃酸鈉注射液(商品名:施沛特)緩慢注入,用消毒棉簽壓住針口,拔出針頭,貼上止血貼。注射后活動膝關(guān)節(jié)數(shù)次,使藥物均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。1周1次,連續(xù)5周為1個療程。

3 護(hù)理

(1)注射前檢查膝關(guān)節(jié)是否紅腫,如紅腫嚴(yán)重急性炎癥期暫時不能注射。局部皮膚有過敏、破損、感染等也不宜注射。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止感染。

(3)藥物切注入滑膜和韌帶內(nèi),以免疼痛,勿過深以免損傷關(guān)節(jié)軟骨。

(4)康復(fù)指導(dǎo)。

①囑咐患者注射部位6h不濕水,2d內(nèi)局部不任何藥物或貼藥。

②注射部位可能出現(xiàn)疼痛,皮疹,瘙癢等癥狀,一般2～3d自行消失,若持續(xù)不退應(yīng)停止用藥對癥處理。

③減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重,盡量少上下樓梯,多散步,慢步行走,鍛煉膝關(guān)節(jié),逐步提高膝關(guān)節(jié)的活動度。

4 結(jié)果

從422例患者中隨機(jī)抽取l00例,共穿刺500次。在注射后進(jìn)行疼痛測量,測量指標(biāo)采用視覺模擬評分(visual analog scale,VAS)法,0為無痛,l0為最痛,<3為優(yōu)良,3～5為基本滿意,>5為不滿意。測量結(jié)果:優(yōu)良446次(89.2%),基本滿意41次(8.2%),不滿意13次(2.6%),平均分為1.3。

5 討論

5.1 采用其它入路的缺點和不足是

(1)髕內(nèi)側(cè)入路有對側(cè)肢體阻擋,不便于操作。

(2)在髕上內(nèi)側(cè)穿刺時遇到滑膜皺襞的幾率很大,會增加病人的疼痛。有資料顯示約40%～50%的人有髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞[1]。也有資料顯示髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的出現(xiàn)率高達(dá)70%[2]。

(3)髕下內(nèi)/外入路進(jìn)針必然會穿過肥厚的脂肪墊,穿刺路徑深,角度和方向不易掌握,并且脂肪墊內(nèi)有一血管,若是穿刺過程中損傷了血管,會導(dǎo)致脂肪墊出血、腫脹,從而引起膝前疼痛,在臨床中我們發(fā)現(xiàn)脂肪墊損傷很難恢復(fù)。

(4)采取髕上外入路穿刺,需斜向關(guān)節(jié)腔進(jìn)針,穿刺路徑長,穿透的組織層多,并且需要通過股四頭肌外側(cè)頭,增加了疼痛的發(fā)生幾率。

(5)據(jù)學(xué)者統(tǒng)計,約60%～80%的人有髕上滑膜皺襞,多數(shù)為內(nèi)側(cè)半月形以及上方半弧形,有的呈單孔型或多孔型,有的整個隔膜未退化而成完全隔膜型,將髕上囊和髕股關(guān)節(jié)及下關(guān)節(jié)腔完全隔開[1];資料顯示:髕上囊的通腔率是80%[3]。因此,若將藥物注入此類型髕上囊內(nèi),不僅增加了病人的疼痛,而且達(dá)不到我們預(yù)期的治療效果。

5.2 采用髕骨外緣入路的優(yōu)點

(1)體表解剖標(biāo)志明顯,定位準(zhǔn)確。髕骨位置表淺,其界限明顯,穿刺點定位準(zhǔn)確、方便。

(2)髕骨周圍皮膚薄而且松弛,皮下脂肪少,進(jìn)針容易,一次穿刺成功率高,損傷小。

(3)采取垂直皮膚進(jìn)針,穿刺角度及方向易掌握,且穿刺路徑短,穿透組織層少,經(jīng)皮膚、闊筋膜、關(guān)節(jié)囊直達(dá)關(guān)節(jié)腔,減少了疼痛的發(fā)生幾率,使得患者更容易接受這項治療方法,對于初學(xué)者來說也容易掌握這項技術(shù)。

(4)該操作無需局麻,減免了局麻藥物的風(fēng)險和毒性反應(yīng)。

綜上所述,采用髕骨外緣穿刺注射玻璃酸鈉不需注射局麻藥,定位準(zhǔn)確,操作方便,并且遵循了玻璃酸鈉安全、無痛、有效的注射原則。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,l007.

[2]吳海山.膝關(guān)節(jié)鏡外科[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1997:52.

[3]中國解剖學(xué)會體質(zhì)調(diào)查委員會.中國人解剖學(xué)數(shù)值[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:116.