賀 斌

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，湖北 荊州434000）

分化型甲狀腺癌 （differentiated t hyr oid carcino ma，DTC）是最常見的低惡性度腫瘤。DTC預(yù)后良好，但有30%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中約2／3發(fā)生在術(shù)后10年內(nèi)。DTC發(fā)生腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及侵襲轉(zhuǎn)移是造成患者預(yù)后不良的主要原因。因此，治療后對(duì)甲狀腺癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)和及時(shí)診斷至關(guān)重要［1］。我們采用治療劑量131I－WBS顯像、攝131I部位CT斷層同機(jī)融合圖像，確定病變部位及性質(zhì)，然后通過聯(lián)合18F－FDG－SPECT／CT隨訪觀察，對(duì)DTC患者病情客觀評(píng)價(jià)，指導(dǎo)臨床治療，提高分化型甲狀腺癌治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2010年3月至2011年3月在我院核醫(yī)學(xué)科住院的甲狀腺癌術(shù)后患者89例，男27例，女62例，年齡16～71歲，平均45歲。所有患者均確診DTC并接受甲狀腺全切或次全切除術(shù)，經(jīng)手術(shù)病理科證實(shí)為分化型甲狀腺癌。甲狀腺乳頭狀癌72例，濾泡癌13例，混合型癌4例。合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，計(jì)66枚；合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例，肺轉(zhuǎn)移5例，骨轉(zhuǎn)移3例。術(shù)后接受131I治療 （4例治療1次，35例2次，28例3次，17例次，5例6次），平均治療3次。131I治療后核醫(yī)學(xué)影像至少有一項(xiàng)陽(yáng)性。治療后4周后行18F－FDG－SPPET／CT檢查，檢查前所有患者仍服用甲狀腺素片，T3、T4、檢測(cè)正常范圍，TSH 檢測(cè)低于正常水平 （0.01～0.05μI U／ml）。

1.2 方法

1.2.1131I－WBS顯像 89例甲癌術(shù)后患者均行131I治療后均行131I－WBS顯像。顯像劑為中國(guó)原子能科學(xué)研究院生產(chǎn)的碘 ［131I］化鈉口服液。采集條件為按治療劑量每人150～200 mci口服碘 ［131I］化鈉口服液后，5～7d行核素及CT斷層顯像。對(duì)87例放射性131I濃聚灶加做SPECT／CT檢查。

1.2.218F－FDG－SPECT／CT顯像 89例甲癌術(shù)后患者均行18F－FDG－SPECT／CT顯像?；颊邟呙枨敖持辽?h，血糖水平穩(wěn)定時(shí) （非糖尿病患者低于6.1 mmol／L，糖尿病患者低于8.0 mmol／L），靜脈給予270～370 MBq18F－FDG （414 mbq／kg）。靜臥休息50 min后，排空膀胱進(jìn)行掃描，采集范圍由腦基底部至股骨近端。CT掃描參數(shù)：140k V、2.5 mA，常規(guī)平掃。131I－WBS顯像及18F－FDG－SPECT／CT檢查儀器均為GE公司Infinia Vs Hawkeyes 4機(jī)。使用Xeleris處理工作站配套軟件進(jìn)行重建，分別獲得解剖像、功能圖像和融合圖像。

1.2.3 圖像判定131I全身及斷層顯像的融合圖像經(jīng)2位核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師閱片，獲得結(jié)果。18F－FDGSPECT／CT圖像均由2位影像學(xué)專家分別獨(dú)立閱片，根據(jù)18F－FDG－SPECT／CT計(jì)算有放射性濃聚病灶的最大靶本比 （T／B）。將靶本比T／B≥2.8作為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn) 聯(lián)合131I全身顯像、斷層顯像的融合圖像和FDG顯像顯示的陽(yáng)性結(jié)果，如復(fù)發(fā)病灶位于頸部，則行手術(shù)局部切除，以術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果判定是否為轉(zhuǎn)移，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查血清Tg水平；如復(fù)發(fā)病灶位于體內(nèi)臟器、手術(shù)困難者，以FDG顯像檢查后6個(gè)月的臨床和影像隨訪結(jié)果判斷。診斷金標(biāo)準(zhǔn)是病理檢查或臨床隨訪，隨訪時(shí)間大于半年。

1.2.5 良性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) 聯(lián)合131I全身顯像、斷層顯像的融合圖像及FDG顯像顯示的良性病變，部分于體表部位病例行細(xì)胞學(xué)檢查，所有良性病變均行病因治療 （抗炎治療、免疫調(diào)節(jié)治療等），且臨床跟蹤和影像隨訪結(jié)果，隨訪時(shí)間均大于半年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有病灶以病理檢查或臨床隨訪 （隨訪時(shí)間大于半年）結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較131I－WBS、131I－SPECT／CT融合圖像及18F－FDG－SPECT／CT檢出率、假陽(yáng)性和假陰性例數(shù)。統(tǒng)計(jì)中轉(zhuǎn)移性病變合并良性病變者均以轉(zhuǎn)移性病變計(jì)數(shù)。

2 結(jié) 果

本組甲狀腺癌術(shù)后89例，均行131I治療后進(jìn)行131I－WBS全身顯像，陰性發(fā)現(xiàn)2例；發(fā)現(xiàn)良性病變53例，異位攝取12例 （口腔炎性病變10例，胸腺顯影2例）；殘留甲狀腺41例，其中5例合并炎性病變。轉(zhuǎn)移性病變34例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例，肺轉(zhuǎn)移5例，骨轉(zhuǎn)移2例。87例131I濃聚灶均行SPECT斷層顯像與同機(jī)CT圖像融，發(fā)現(xiàn)良性病變62例；異位攝取17例 （口腔炎性病變12例，甲狀腺床術(shù)后改變1例，胸腺2例，乳腺增生1例，骨骼攝碘1例）；殘留甲狀腺45例 （9例合并口腔炎性病變）。轉(zhuǎn)移性病變25例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，肺轉(zhuǎn)移4例，骨轉(zhuǎn)移3例。本組甲狀腺癌術(shù)后89例，均行18F－FDG－SPECT／CT全身掃描。陰性發(fā)現(xiàn)4例。發(fā)現(xiàn)良性病變61例，異位攝取21例 （12例口腔炎性病變，4例甲狀腺床術(shù)后改變，胸腺2例，乳腺增生1例，1例骨骼攝碘，1例右腮腺囊腫），殘留甲狀腺40例 （9例合并口腔炎性病變）。轉(zhuǎn)移性病變24例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，肺轉(zhuǎn)移5例，骨轉(zhuǎn)移3例。見表1。

表1 術(shù)后三種檢查方式及其結(jié)果比較

3 討 論

由于DTC細(xì)胞是通過細(xì)胞膜表面鈉－碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子 （sodiu m－iodine sy mporter NIS）主動(dòng)攝取131I，因此131I－WBS在評(píng)價(jià)DTC的病情及預(yù)后時(shí)具有靈敏度高和特異性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，是最常用的檢查方法之一［2］。本組89例患者131I平面顯像中87例均有攝碘病灶的最初診斷，SPECT／CT融合圖像將131I－WBS診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的12個(gè)病灶確定為良性病變，8例為口腔炎性病變，2例為甲狀腺癌術(shù)后血管床炎性改變，2例為胸腺。1例肺轉(zhuǎn)移灶確診為左側(cè)乳腺增生 （見圖1）。1例胸腺確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （見圖2）。健康成人體內(nèi)的碘的總量為30 mg（20～50 mg），其中70%～80%存在于甲狀腺。攝取另外的20%～30%碘的組織是需要我們辨別或保護(hù)的組織。本組病例異位攝取達(dá)21例 （23.6%），另外殘留甲狀腺患者中有9例合并口腔炎性病變。異位攝取碘的組織有心血管、胸腺、乳腺，骨骼及甲狀腺術(shù)后血管床等。由本組病例可見：131I－WBS對(duì)于良性病變的發(fā)現(xiàn)假陰性較高 （15例），對(duì)于轉(zhuǎn)移性病變的發(fā)現(xiàn)假陽(yáng)性較高 （12例）。這與Sch midt D報(bào)道［3］應(yīng)用SPECT／CT與常規(guī)的131I－WBS相比可改變1／4的DTC患者的臨床分期、治療及隨訪方案大致相同。

圖1 SPECT／CT鑒別131I異位攝取灶

圖2 SPECT／CT鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與胸腺

本組89例患者均行18F－FDG－SPECT／CT掃描，4例未有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，均為少量殘留甲狀腺，殘留甲狀腺處于代償狀態(tài)，密度降低，手術(shù)后體積減小，低劑量Haweyes CT難以發(fā)現(xiàn)。131I顯像均有明顯顯示。因此評(píng)價(jià)清除甲狀腺是否徹底131I－WBS、131I－SPECT／CT更為敏感。

2例131I－WBS顯像陰性患者，F(xiàn)DG顯像均為陽(yáng)性。1例為肺轉(zhuǎn)移 （見圖3），1例為骨轉(zhuǎn)移。約有20%～30%的DTC患者的復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶發(fā)生失分化，失去攝取碘的能力，可導(dǎo)致131I顯像常為假陰性 （見圖4）。Feine［4］等在研究中觀察到 “觸發(fā)”現(xiàn)象，即甲狀腺癌分化程度不同，對(duì)131I和18F－FDG攝取方式不同?？杀憩F(xiàn)為高碘攝取，低FDG攝取，或高FDG攝取或無131I攝取。本組2例131I－WBS顯像呈陰性，無131I攝取。經(jīng)18F－FDG－SPECT／CT顯像呈高FDG攝?。?例為肺轉(zhuǎn)移，1例為骨轉(zhuǎn)移。理論上失分化灶更容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且不攝碘，與本組顯示相符。對(duì)于失分化的問題，有些分化好的甲狀腺癌，在治療過程中會(huì)發(fā)生失分化而失去吸碘功能，ECT掃描為陰性，對(duì)于這種情況需特別小心，可以考慮用藥物 （如維甲酸）誘導(dǎo)分化治療后再顯像，或改用18F－FDG顯像［5］。因此18F－FDG－SPECT／CT適用于甲狀腺術(shù)后131I多次去除治療后，尤其血清Tg水平升高而131I－WBS陰性患者的例行復(fù)查或體檢。

圖3 18 F－FDG－SPECT／CT發(fā)現(xiàn)攝18 F－FDG胸部轉(zhuǎn)移灶

圖4 131I－SPECT／CT檢查不攝131I胸部轉(zhuǎn)移灶

與131I－WBS顯像及融合圖像比較FDG顯像在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)未有更多發(fā)現(xiàn)，反而在原診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例中甄別出1例腮腺囊腫 （131I放射性攝取濃聚，而不攝取FDG）和2例甲狀腺血管床術(shù)后改變 （輕中度攝取131I，不攝取FDG）。本組3例假陽(yáng)性均發(fā)生于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陰性病例，可能是因?yàn)榘l(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌較發(fā)生肺、骨轉(zhuǎn)移甲狀腺癌分化程度相對(duì)較高，NIS受體功能尚存，131I－WBS顯像加上融合圖像發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變顯示出較高的靈敏度。運(yùn)用SPECT／CT的定位功能，雖可甄別出異位攝取灶，但對(duì)于有些攝碘灶的性質(zhì)判斷還需憑醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)而主觀判斷。18F－FDG的代謝顯像能為醫(yī)師讀片提供組織代謝客觀依據(jù)，修正判斷。本組1例右腮腺旁高攝碘結(jié)節(jié)而低代謝 （低FDG攝?。┐_定為良性病變，手術(shù)病理證實(shí)為右側(cè)腮腺囊腫。

本組患者中4例經(jīng)18F－FDG－SPECT／CT顯像未有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，均為少量殘留甲狀腺患者，131I－WBS平面顯像均有明確輕度放射性增濃。經(jīng)臨床跟蹤及影像資料隨訪半年以上，臨床及影像資料 （CT、MRI、US）均未有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。而聯(lián)合運(yùn)用131I－SPECT／CT融合圖像和18F－FDG－SPPET／CT顯像結(jié)果監(jiān)測(cè)DTC術(shù)后患者的病情，與病理及隨訪結(jié)果比較幾近一致。

上述結(jié)果表明，常規(guī)131I平面顯像能敏感發(fā)現(xiàn)攝碘灶，SPECT／CT融合圖像通過精確定位剔除 （異位攝?。┓荖IS共轉(zhuǎn)運(yùn)子攝取灶，再運(yùn)用18F－FDG顯像排查出低攝取碘或不攝取碘而攝取18F－FDG復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，兩者結(jié)合檢查即可保障DTC術(shù)后患者去除攝碘灶的徹底性，也可保障發(fā)現(xiàn)無攝碘灶的安全性。聯(lián)合運(yùn)用二者彌補(bǔ)了兩種檢查各自的不足，對(duì)DTC患者的治療、預(yù)后有其重要的臨床意義。其缺點(diǎn)是18F－FDG掃描價(jià)格昂貴，我院使用Infinia Vs Hawkeyes 4經(jīng)濟(jì)型PET，屬醫(yī)保范圍內(nèi)檢查，患者均能接受，也提高了設(shè)備使用率。

［1］川玲，趙文銳，朱家瑞，等 .分化型甲狀腺癌131I治療后SPECT／CT融合顯像的臨床研究 ［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22 （9）：1412－1414.

［2］高再榮.SPECT及PET在分化型甲狀腺癌中的臨床應(yīng)用進(jìn)展 ［J］.中國(guó)醫(yī)療器械信息，2009年，15（9）：1－3.

［3］Sch midt D，Szikszai A，Linke R，et al.Impact of131ISPECT／spiral CT on nodal staging of differentiated thyroid carcinoma at the first radioablation ［J］.J Nucl Med，2009，50 （1）：：18－23.

［4］Feine U.Fluro－18－deoxygl ucose＆positron emission tomography in differentiated thyroid carcinoma ［J］.Eur J Endocionl，1998，138：492－496.

［5］李少林，張永學(xué) .核醫(yī)學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：355－358.