吳俊才 代 萍 鄧翠東

（四川省自貢市第四人民醫(yī)院老年科，四川 自貢 643000）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是威脅人類生命健康的主要疾病之一，老年人由于全身及呼吸系統(tǒng)的改變、免疫防御功能減退、咳嗽反射減退、吞咽障礙、誤吸等導(dǎo)致CAP發(fā)病率高。因此早期診斷和及早治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。現(xiàn)將自貢市第四人民醫(yī)院老年病房2年來100例老年CAP做回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2008年1月至2009年12月自貢市第四人民醫(yī)院老年科老年人CAP住院患者100例，選取同期呼吸科100例中青年人肺炎為對(duì)照，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)年齡分為老年組100例 （≥60歲 ），男62例，女38例；年齡60～99歲，平均（ 76.6±11.6） 歲。中青年組100例，男51例，女49例，年齡 15～59歲，平均（34.6±10.3） 歲。

1.2 方法

回顧性分析兩組CAP患者臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病、病原菌分布及治療和轉(zhuǎn)歸。所得結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 CAP患者臨床表現(xiàn)

老年組100例中，呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、咳痰45例，伴胸痛12例），發(fā)熱34例，消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退）22例，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（表情淡漠、嗜睡、煩躁等）18例，循環(huán)系統(tǒng)癥狀（心力衰竭、心律失常、休克等）15例。中青年組100例中，咳嗽、咳痰88例，發(fā)熱85例，胸痛35例，消化道癥狀5例，循環(huán)系統(tǒng)癥狀5例。老年組咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛顯著少于中青年組（P＜0.01），而以呼吸系統(tǒng)外癥狀表現(xiàn)者就診較多見。

X線表現(xiàn)：老年組雙側(cè)支氣管肺炎55例，單側(cè)支氣管肺炎43例，大葉性肺炎2例。中青年組大葉性肺炎30例，單側(cè)支氣管肺炎62例，雙側(cè)支氣管肺炎8例。血常規(guī)中WBC計(jì)數(shù)：老年組WBC＞10×109為56%，WBC＜4.0×109為18%，正常范圍36%，但中性粒細(xì)胞比例均超過正常。中青年組WBC＞10×109為85%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05 ）。 抗生素使用比較：老年組85%需兩聯(lián)藥物治療，中青年組一聯(lián)使用為55%，兩聯(lián)使用45%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 基礎(chǔ)疾病

老年組約86%有基礎(chǔ)疾病，主要有高血壓病45例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病35例、慢性阻塞性肺疾病42例、糖尿病41例、腦血管病32例、慢性腎功能不全36例、腫瘤20例，同時(shí)有兩種及3種慢性病者56例。中青年組中有基礎(chǔ)疾病者11%，以慢性腎功能不全、糖尿病、惡性腫瘤常見，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 病原菌分布情況

老年組入院后54例行痰培養(yǎng)，送檢率54%，檢出病原菌28株，檢出率51.85%，其中肺炎鏈球菌7株，銅綠假單胞菌8株，肺炎克雷伯菌7株，大腸埃希菌5株，葡萄球菌1株。中青年組行痰培養(yǎng)80例，送檢率80%，檢出病原菌42株，檢出率54%，其中肺炎鏈球菌36株，葡萄球菌4株，肺炎克雷伯菌2株。老年組病原菌以革蘭陰性桿菌為主，中青年組以革蘭陽性球菌為主，與中青年組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），因?qū)嶒?yàn)室條件所限，未能行支原體、衣原體、軍團(tuán)菌及病毒感染病原學(xué)檢測(cè)。

2.4 并發(fā)癥

老年組并發(fā)呼吸衰竭38例，感染性休克16例，心力衰竭40例，多器官功能衰竭14例，水電解質(zhì)紊亂63例；中青年組并發(fā)呼吸衰竭3例，水電解質(zhì)紊亂12例。兩組并發(fā)癥比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 ）。

2.5 治療和轉(zhuǎn)歸

老年組治愈及好轉(zhuǎn)83例，死亡9例，8例放棄治療，平均住院（ 26.5±6.2）d。中青年組均為治愈或好轉(zhuǎn)，無死亡病例，平均住院 （ 12.2 ±5.2 ）d。兩組預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01 ）。

3 討 論

老年人肺炎發(fā)病率男性高于女性，本組資料男性占62%，絕大部分患者（86%）伴有1～3種基礎(chǔ)疾病，而患有慢性基礎(chǔ)疾病成為老年肺炎的重要危險(xiǎn)因素，并使其臨床表現(xiàn)不典型[2]。本組老年人CAP的臨床表現(xiàn)不典型，具有多樣性，具體體現(xiàn)在呼吸道癥狀和體征相對(duì)少見，而其他系統(tǒng)癥狀多見，且大多以其他系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀或惟一癥狀來就診，容易導(dǎo)致誤診；多數(shù)老年人CAP不發(fā)熱，血WBC約半數(shù)增高，絕大部分有核左移，表明老年人免疫功能下降；X線以支氣管肺炎多見，大葉性肺炎少見，且雙側(cè)肺炎居多；老年人CAP由于痰液標(biāo)本收集有一定困難，痰液送檢率低，培養(yǎng)陽性率低，在本組病例中革蘭陰性菌居多，多數(shù)細(xì)菌對(duì)β內(nèi)酰胺耐藥；而中青年人CAP以肺炎鏈球菌為主，且大多數(shù)對(duì)紅霉素、青霉素、氨芐西林耐藥[3]。因此，老年住院患者應(yīng)盡早做X線檢查，以早期發(fā)現(xiàn)肺炎。

老年人肺炎的治療比較困難，我們通常經(jīng)驗(yàn)性選用阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦、第二和三代頭孢菌素、左氧氟沙星、阿奇霉素、奈替米星等；若有吸入性感染患者加甲硝唑、替硝唑，同時(shí)積極送檢痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)。觀察體溫72h以初步判斷療效，及時(shí)調(diào)整抗生素，使用一聯(lián)抗生素者占15%，使用兩聯(lián)抗生素者占65%，三聯(lián)用藥者20%（多有吸入性感染，同時(shí)合并嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染）。在藥物劑量上按照治療指南并結(jié)合患者體重，肝腎功能情況計(jì)算，要高度警惕左氧氟沙星引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)如興奮、癲癇樣發(fā)作等。在抗感染同時(shí)，治療基礎(chǔ)疾病，控制好血壓、血糖；保護(hù)心、肝、腎等重要臟器；積極進(jìn)行支持營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡；同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽，加強(qiáng)翻身拍背、霧化吸入糜蛋白酶、生理鹽水以利于痰液排出。嚴(yán)密觀察病情，老年人CAP病情變化快，并發(fā)癥多且嚴(yán)重。本組老年人CAP有38例出現(xiàn)不同程度的呼吸衰竭，40例出現(xiàn)心力衰竭，16例伴有感染性休克，14例多臟器功能衰竭。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥要及時(shí)給予強(qiáng)有力的措施，如合并心力衰竭要給予適當(dāng)強(qiáng)心劑及利尿劑，出現(xiàn)呼吸衰竭者盡早給予無創(chuàng)通氣治療，有有創(chuàng)通氣指征時(shí)及時(shí)插管，以改善預(yù)后。本組老年人CAP有9例死亡，都伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，死亡原因均為多臟器功能衰竭。

總之，老年人CAP的臨床表現(xiàn)具有多樣性，不典型性，其并發(fā)癥多且嚴(yán)重，治療比較困難，花費(fèi)大，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，病死率高。因此及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療、加強(qiáng)護(hù)理可以降低病死率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10)：651-655.

[2] 殷凱生.老年人社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2004,18(1)：7-10.

[3] 朱元鈺,陳文彬.呼吸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：1444-1447.