趙小林*

（湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖南 長(zhǎng)沙 410004）

由于結(jié)核桿菌抗原性變異，耐多藥結(jié)核分枝桿菌大量產(chǎn)生和流行以及合并其他多重混合感染等原因，全球結(jié)核病的罹患率和病死率再度上升，而且形勢(shì)嚴(yán)峻。我國(guó)活動(dòng)性結(jié)核患者數(shù)量占全球第二，而耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）患者人數(shù)位居世界第一[1]。耳鼻咽喉-頭頸結(jié)核病發(fā)病率亦逐年上升，且其發(fā)病形式與臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜、不典型，與傳統(tǒng)觀點(diǎn)上的結(jié)核表現(xiàn)已明顯不同，診斷、治療難度加大，護(hù)理上出現(xiàn)新的難題，其診治方法和護(hù)理水平需要不斷更新和提高。從2006年1月至2009年10月，長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科共收治耳鼻咽喉、頸淋巴結(jié)結(jié)核患者97例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者97例，男63例，女34例，年齡最小9歲，最大77歲，其中18～45歲共65例，占總患病人數(shù)的67%，與WHO最近統(tǒng)計(jì)顯示的結(jié)核病發(fā)病年齡高峰段相吻合。病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)32年；其中頸淋巴結(jié)結(jié)核17例，中耳結(jié)核3例，鼻-鼻竇結(jié)核4例，咽喉結(jié)核73例。

1.2 臨床表現(xiàn)

全身結(jié)核中毒癥狀有潮熱、盜汗、乏力、女性月經(jīng)失調(diào)等，但大部分患者癥狀不典型，局部表現(xiàn)有：咳嗽、咳痰、咽喉干痛、異物感、吞咽困難、聲音嘶啞、耳鳴耳聾及鼻塞、涕血等，所有頸淋巴結(jié)結(jié)核病例均有一個(gè)至多個(gè)頸部淋巴結(jié)腫大，其中4例出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)癥狀。黏膜病變以充血、增殖、結(jié)節(jié)、肉芽等肥厚增生性病變?yōu)橹?，部分肉芽增生型病例，極似于耳鼻咽喉的惡性腫瘤，內(nèi)鏡下見(jiàn)局部黏膜充血（或蒼白）腫脹，結(jié)節(jié)狀增厚或水腫，表面凸凹不平，大量灰白或淡紅分泌物附著。

2 診治與護(hù)理

2.1 診查方法

頸淋巴結(jié)核主要經(jīng)頸淋巴結(jié)細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查，抽吸物涂片＋抗酸染色和淋巴結(jié)活檢等方法明確診斷；中耳結(jié)核通過(guò)肉芽組織病理切片，膿及分泌物涂片＋抗酸染色，乳突攝片及CT等確診；鼻-鼻竇結(jié)核通過(guò)活組織病檢，膿培養(yǎng)，膿及分泌物濃縮PCR檢測(cè)和鼻竇CT等確診；咽喉結(jié)核則采取活組織病檢，痰涂片+培養(yǎng)，痰及分泌物濃縮抗酸染色、PCR檢測(cè)和胸片等而確診。對(duì)于以上方法均不能確診的可疑病例，在肝功能正常情況下，可進(jìn)行診斷性抗癆治療。本組患者中，有8例通過(guò)診斷性治療有效而作出結(jié)核病的臨床診斷。

2.2 治療措施

2.2.1 全身治療

包括基礎(chǔ)化療+免疫療法。根據(jù)國(guó)際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)（IUATLD）2002年發(fā)表的專著[2]和國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃（NTP）推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科采用6～8個(gè)月抗癆基礎(chǔ)化療組合方案，即2H3R3Z3E3/4H3R3（或4H3R3E3）化療方案[3]。免疫療法：?jiǎn)为?dú)采用烏體林斯、斯奇康或母牛分枝桿菌（微卡）注射治療，按療程給藥。

2.2.2 局部及手術(shù)治療

頸淋巴結(jié)結(jié)核：早期局部中藥服帖，并及早確診行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。中耳結(jié)核：手術(shù)清除肉芽組織，乳突炎并有骨質(zhì)破壞，耳后瘺管形成者，行乳突根治術(shù)。鼻-鼻竇結(jié)核：不使用麻黃素類滴鼻劑，內(nèi)鏡下手術(shù)清除鼻-鼻竇結(jié)核病灶，1周后予HR液（異煙肼+利福平）鼻竇沖洗Qd。咽喉結(jié)核：潰瘍面可用30%三氯醋酸燒灼，聯(lián)合兩種抗癆藥物超聲霧化吸入Bid，喉室內(nèi)大量分泌物附著時(shí)，則在全麻支撐喉鏡下一次性刮除，術(shù)后加強(qiáng)支持治療。

2.3 護(hù)理干預(yù)

2.3.1 心理

根據(jù)耳鼻咽喉-頭頸結(jié)核病患者的心理特點(diǎn)，進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，充分理解、尊重患者，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理咨詢和衛(wèi)生宣教，使之充分認(rèn)識(shí)只有堅(jiān)持合理、規(guī)律、全程治療才可完全康復(fù)，并了解醫(yī)師為其“量身定做”的治療方案，鼓勵(lì)增強(qiáng)自信心。幫助患者盡快適應(yīng)自己實(shí)際的身體狀況，消除緊張、恐懼心理，保持樂(lè)觀情緒，以充分調(diào)動(dòng)人體自身的免疫能力，提高治療效果。

2.3.2 用藥

結(jié)核患者往往難以堅(jiān)持全程服藥，應(yīng)加強(qiáng)宣傳、指導(dǎo)和督促，說(shuō)明規(guī)律、全程用藥的重要性，取得合作，以保證治療計(jì)劃的順利完成。用藥過(guò)程中密切觀察治療效果及用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)疼痛、耳鳴、眩暈等，鼓勵(lì)患者多飲水，并適當(dāng)堿化尿液，以促進(jìn)藥物的代謝和排泄，囑患者出現(xiàn)異常不適及時(shí)反饋，以采取必要的處理措施。用藥過(guò)程可分為強(qiáng)化階段和鞏固階段，強(qiáng)化階段督促患者多臥床休息，作息規(guī)律，保證充足的睡眠；鞏固階段可進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕◇w鍛煉，如太極拳、慢跑等，以提高機(jī)體自身的抗病能力。

2.3.3 ?？谱o(hù)理

頸淋巴結(jié)結(jié)核：注意患者頸部腫塊的大小，有無(wú)膿腫形成或破潰，傷口用生理鹽水+鏈霉素充分沖洗后置藥，首選異煙肼+阿米卡星，換藥Qd，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染。中耳結(jié)核：密切觀察耳聾、耳鳴及眩暈等情況，注意有無(wú)面癱及顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，予利福平和氧氟沙星交替滴耳Tid，患者取側(cè)臥位，患耳朝上，并保持體位10～20min；H2O2及生理鹽水清洗中耳腔Qd，觀察膿液引流情況，若引流不暢，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師及早行手術(shù)治療。鼻-鼻竇結(jié)核：患者常有耳鳴、耳閉塞感及聽(tīng)力下降，遵醫(yī)囑予抗組胺藥物+低濃度Dxm溶液滴鼻Tid，清理鼻腔分泌物Qd，并輔以紅外線治療儀鼻部照射，增加血運(yùn)；鼻-鼻竇術(shù)后，注意鼻腔滲血情況，填塞紗條有無(wú)脫落。鼻竇沖洗用輸液裝置連接上頜竇導(dǎo)管，患者取平臥位，頭后仰垂下床沿，滴注速度不超過(guò)40滴/min，口鼻內(nèi)沖洗液囑患者吐出勿咽下。咽喉結(jié)核：患者常因咽喉疼痛，吞咽困難而造成營(yíng)養(yǎng)不良，做好患者的飲食管理，必要時(shí)給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并保持口腔清潔。咽部涂藥使用咽拭子，醮藥涂布時(shí)部位準(zhǔn)確、動(dòng)作輕穩(wěn)，盡量避免對(duì)患者的刺激。霧化吸入前囑患者先漱口，吸入藥物時(shí)輕咳以增大其彌散面，必要時(shí)加α-糜蛋白酶霧化吸入。喉結(jié)核患者注意發(fā)聲休息，喉水腫嚴(yán)重時(shí)，短期使用類固醇激素治療，并嚴(yán)密觀察其呼吸情況，出現(xiàn)呼吸困難及時(shí)通知醫(yī)師，準(zhǔn)備氣管切開(kāi)，并做好人工氣道的護(hù)理。

2.3.4 出院指導(dǎo)

經(jīng)治療1～3個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，癥狀、體征消失或好轉(zhuǎn)，痰菌陽(yáng)性者陰轉(zhuǎn)后可出院，但需繼續(xù)用藥，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守出院時(shí)醫(yī)師制定的治療計(jì)劃，規(guī)律和全程用藥，不可因癥狀消失或好轉(zhuǎn)而自行停藥。避免過(guò)度勞累，預(yù)防呼吸道感染，注意飲食賠補(bǔ)，定期回院復(fù)查：療程結(jié)束前，每1個(gè)月復(fù)查病情及肝腎功能1次，療程結(jié)束后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，包括耳鼻咽喉?？茩z查、X線片、ESR及痰檢。

3 結(jié) 果

97例患者，經(jīng)綜合性治療和護(hù)理1～3個(gè)月后，全身及局部癥狀消失或減輕，腫大淋巴結(jié)縮小或消除，傷口愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。繼續(xù)抗癆+免疫治療到滿6個(gè)月，隨訪1年以上，除其中1例喉結(jié)核患者，住院1個(gè)半月癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院，但出院后未按醫(yī)囑規(guī)則用藥（只繼續(xù)用藥1個(gè)月即自行停止），結(jié)果1年后復(fù)發(fā)再次入院；另1例頸淋巴結(jié)結(jié)核患者，治療3個(gè)月后失訪，其他95例耳鼻咽喉和頸部病變均治愈無(wú)復(fù)發(fā)。

4 討 論

耳鼻咽喉-頭頸結(jié)核其高感染率和高發(fā)病率主要是由于耳鼻咽喉位于呼吸道和消化道的最前沿，且位置隱蔽、深邃，溫、濕度利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，而頸部淋巴結(jié)匯集全身多處組織器官淋巴回流，所以均極易受到各類病菌感染。隨著結(jié)核桿菌的變異，耐多藥菌株的增多，臨床濫用抗生素造成多重感染，以及諸如喹諾酮類、氨基苷類等許多具雙向抗感染藥物（抗結(jié)核菌和普通菌群）的大量使用，使得現(xiàn)在的結(jié)核病病程遷延、隱匿，病變廣泛、癥狀體征不典型，與以往的結(jié)核表現(xiàn)不相符，臨床上診治難度加大?？偨Y(jié)97例患者的診治經(jīng)驗(yàn)，筆者體會(huì)到：①對(duì)耳鼻咽喉慢性炎癥，使用抗生素治療有效，但反復(fù)發(fā)作的病例除應(yīng)仔細(xì)作耳鼻咽喉專科檢查外，還要及早考慮結(jié)核方面的多種檢查：膿/痰涂片及快培、病理活檢、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、PCR檢測(cè)、CT掃描等，以利于早期診斷與治療。而對(duì)耳鼻咽喉-頭頸結(jié)核增殖型病例，需綜合分析其病史和臨床資料，與惡性腫瘤相鑒別。②盡早進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，是確診耳鼻咽喉及頸淋巴結(jié)結(jié)核的最有效方法[4]，有時(shí)需反復(fù)多次活檢才能確診。由于結(jié)核桿菌的L型變異，造成了結(jié)核病病理形態(tài)和臨床表現(xiàn)的不典型和復(fù)雜性，使常規(guī)的病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢測(cè)產(chǎn)生假象，對(duì)常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌或結(jié)核結(jié)節(jié)的疑似病例，建議采用改良抗酸染色或免疫組化染色法。③對(duì)于已明確診斷的耳鼻咽喉、頸淋巴結(jié)結(jié)核患者，全身化療方案的實(shí)施仍要遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程加上督導(dǎo)的原則，以提高治愈率。當(dāng)一般抗癆治療效果不佳時(shí)，考慮其耐藥的可能性大，可在菌培基礎(chǔ)上加作藥敏試驗(yàn)，試用喹諾酮類、對(duì)氨基水楊酸類及硫代酰胺類藥物，爭(zhēng)取找到最有效而不良反應(yīng)少的藥物[5]。④耳鼻咽喉、頸淋巴結(jié)結(jié)核患者在全身抗癆治療的同時(shí)，局部治療具有十分重要的意義，因?yàn)榻Y(jié)核感染為慢性病理過(guò)程，其病變組織周圍常有纖維組織增生，血管分布減少，全身用藥后到達(dá)局部的藥物有效濃度降低。采取局部用藥及適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)方法，去除病灶壞死組織，使藥物直接滲入病變深層，可以顯著提高療效，縮短療程。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科局部治療所用藥物（異煙肼、利福平等）均為水溶性，從解剖和生理上分析，鼻、咽、喉黏膜有許多微絨毛狀結(jié)構(gòu)增加了藥物吸收的有效面積，使局部吸收的藥物維持較高的濃度，從而起到局部抗癆作用。⑤免疫療法在結(jié)核病治療中亦具有重要價(jià)值，結(jié)核發(fā)病與巨噬細(xì)胞、輔助性T淋巴細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子密切相關(guān)[6]，對(duì)于MDR-TB以及長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致肝、腎功能損害者，常規(guī)化療的實(shí)施受到限制，免疫治療尤其必要。

耳鼻咽喉-頭頸結(jié)核病患者的護(hù)理任務(wù)重，技術(shù)要求高。應(yīng)力求做到：①心理疏導(dǎo)針對(duì)每位患者的病情特征，消除其對(duì)疾病治療方案不正確的了解和藥物毒副作用的誤導(dǎo)，增強(qiáng)其治療依從性。②病情觀察全面、細(xì)致，掌握信息準(zhǔn)確、及時(shí)，既要觀察患者一般情況的變化，又要注意其?？铺厥獾谋憩F(xiàn)，為確診疾病，制定及調(diào)整治療方案提供第一手臨床資料。③注重藥物的監(jiān)測(cè)護(hù)理，嚴(yán)密觀察療效及藥物的毒副作用，加強(qiáng)訪視宣傳和用藥督導(dǎo)，使患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，在規(guī)定的時(shí)間使用有效的劑量治療，并完成計(jì)劃規(guī)定的療程，切不可因臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)即中止治療，過(guò)早停藥或不規(guī)則服藥是治療失敗的主要原因。NTP中即明確指出：結(jié)核病治療除選擇有效化療方案，還必須切實(shí)保證落實(shí)治療管理措施，使其既能治愈患者又防止耐藥性病例出現(xiàn)[7]。④對(duì)耳鼻咽喉-頭頸結(jié)核患者，長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科采取的是正規(guī)抗癆基礎(chǔ)上的綜合治療方案，護(hù)理上需密切配合，護(hù)士應(yīng)熟練掌握局部傷口清理、換藥，鼓室沖洗、滴藥，鼻腔、鼻竇沖洗，咽部封閉、涂藥，超聲霧化治療以及氣管切開(kāi)護(hù)理等專科護(hù)理操作技術(shù)。防止分泌物、壞死物潴留，促進(jìn)局部抗癆藥物吸收是?？谱o(hù)理的要點(diǎn)。

作為耳鼻咽喉-頭頸外科臨床醫(yī)師和護(hù)士要不斷更新自己的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)，拓展視野，提高學(xué)識(shí)水平和診療、護(hù)理水平，深入掌握結(jié)核病臨床表現(xiàn)的變異特點(diǎn)，注意病情觀察以及耳鼻咽喉-頭頸結(jié)核在其診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中不斷出現(xiàn)的新問(wèn)題，提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率及降低復(fù)發(fā)率。

[1] 洪茵,林憲和.母牛分支桿菌菌苗聯(lián)合抗結(jié)核藥治療MDR—TB療效觀察[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué), 2009,9(5)：850-851.

[2] Hans L Rieder.Interventions for tuberculosis control and elimination[M].Inter national Union Agrinst Tuicerculosis and Lung Disease,2002：1-251.

[3] 齊曉秋,陳賢義.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南[M].北京：衛(wèi)生部疾病控制司編,2002.

[4] 陳玉,孫虹,賀廣相.耳鼻咽喉及頸淋巴結(jié)結(jié)核臨床分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,16(3)：870-871.

[5] 程明,涂.耐多藥結(jié)核病防治進(jìn)展[J].九江學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2005,20(3)：96-97.

[6] 華樹(shù)成,遲寶榮,李丹等.結(jié)核免疫及免疫治療的進(jìn)展[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,31(6)：985-988.

[7] 劉坦業(yè).結(jié)核病化療新進(jìn)展[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2004,10(1)：27-32.