盧亮球

（湖南省長(zhǎng)沙市寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410600）

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)失眠病證的認(rèn)識(shí)已有兩千多年的歷史，歷代醫(yī)家積累了極其豐富的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了不少行之有效的治法和方藥[1]。這些為我們治療失眠病證，留下了極為寶貴和豐富的文獻(xiàn)資料。筆者考究歷代中醫(yī)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，深入探討失眠的辨證施方旨要，現(xiàn)簡(jiǎn)介如下。

1 飲食傷胃型

《素問》曰:“胃不和則臥不安”，并解釋說“陽(yáng)明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也”。說明飲食失調(diào)，宿食停滯于胃腸，氣化不利，脾胃運(yùn)化不及則壅滯不通，胃氣不和進(jìn)而影響睡眠。正如《張氏醫(yī)通·不得臥》所說:“脈滑數(shù)有力不得臥者……此為胃不和則臥不安也”。臨床表現(xiàn)為:不寐，難以入睡，伴胃脘不舒，噯氣酸腐，舌紅苔薄白或白膩，脈滑。治宜消食和胃，和中安神。選方保和丸加減。方中重用山楂為君藥以消食化積，其善消各種食物所致之積；配伍神曲、萊菔子為臣藥下氣消食；食阻氣機(jī)，胃失和降故噯氣頻頻，故佐入半夏降逆、和胃、止嘔；食積影響心神不安，故酌加茯神、蓮子以養(yǎng)心安神。諸藥相合，可消食理氣和胃，使食積消、胃氣和、邪去神安，諸癥自愈。臨床上多有奇效。

2 心脾兩虛型

人之生稟賦于父母之精氣，父母多病體衰、精氣虧虛，皆可導(dǎo)致子女精氣稟賦不足，形體孱弱，臟腑失?。换蚝筇煺{(diào)理不當(dāng)，易致納呆食少，轉(zhuǎn)化運(yùn)輸無能，或傳導(dǎo)失常，久之則導(dǎo)致脾胃虛弱，化源不足心失所養(yǎng)，心神不安而不寐。心血虧虛，神不守舍不能奉養(yǎng)心神，即《證治類裁·不寐》所論:“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。臨床表現(xiàn)為:不寐易醒，心悸疲乏，大便溏瀉，少氣懶言，神疲乏力，頭暈，面色無華，舌淡苔白，脈緩弱。治宜健脾養(yǎng)心安神。選方歸脾湯。以黃芪、龍眼肉為君既補(bǔ)脾氣，又養(yǎng)心血；人參、白術(shù)甘溫補(bǔ)氣，與黃芪相配，加強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功；當(dāng)歸與龍眼肉相伍，增加補(bǔ)心養(yǎng)血之效；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志三藥寧心安神； 炙甘草、生姜、大棗為佐使藥補(bǔ)氣健脾，調(diào)和諸藥。諸藥合用，每獲顯效。

3 痰熱擾心型

本型多由嗜食辛辣，熱邪客于臟腑，內(nèi)熱熾盛，灼傷津液，煉液成痰；或平素痰飲內(nèi)盛，郁而化熱，痰熱互結(jié)，壅阻擾心所致。脾惡濕，胃惡燥，痰濕中阻則脾失健運(yùn)、胃失和降，故見胃脘脹悶、胸痞、惡心嘔吐；痰濁擾心，則使心虛煩不寧，出現(xiàn)心煩不寐、頭重目眩；痰濁易化熱、灼傷津液，故舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑，或可見口苦等癥。辨證以心煩不寐、頭重目眩、脘脹胸悶，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑為特點(diǎn)。治宜清熱化痰、鎮(zhèn)心安神。選方十一味溫膽湯。方中由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、厚樸、砂仁、龍齒、珍珠母組成，諸藥理氣化痰，清熱安心，去掉方中的大棗，是以防其甘性滋膩，使?jié)駶巅諟?；又因患者濕濁已?jīng)化熱，故去辛味的生姜，改用砂仁等理氣除濕、舒暢氣機(jī)之品；酌加龍齒、珍珠母鎮(zhèn)靜安神。諸藥配合，使?jié)駶岬没?，熱邪得清，心神得降，故諸癥消失。

4 陰虛火旺心腎不交型

多由于外感燥熱病邪，耗傷體內(nèi)津液；或情志不舒、氣郁化火進(jìn)而灼傷心陰；或熱病后期、邪熱久留、耗陰傷液；或久病不復(fù)、消灼陰液等所致。若心陰不足，津液匱乏，水谷之源枯竭，燥氣橫生，虛火內(nèi)熾。臨床表現(xiàn)為不寐，心煩，五心煩熱、潮熱盜汗，口干舌燥，舌紅少津，甚或舌苔光剝或無苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰降火、安神養(yǎng)心。選方黃連阿膠湯，本方乃治足少陰腎水不足，手少陰心火有余之經(jīng)典用方?；鹩杏嗾?，陽(yáng)熱內(nèi)盛也。陽(yáng)熱盛，必以苦泄之，以寒勝之，故用黃連為君，黃芩佐之；水不足者，陰血下虛也，陰血虛，必以甘溫補(bǔ)之，酸平收之，故以阿膠、雞子黃為君，白芍為使也。且也，白芍亦能斂陰益血。諸藥合用，降心火，升腎水，水升火降，療效滿意。

5 陰陽(yáng)不和型

《靈樞》曰:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半行于陰，陰者主夜，夜者主臥?！庇盅?“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”?！鹅`樞·寒熱病》中亦曰:“陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目”?！鹅`樞·大惑論》中也有:“病而不得臥者……衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！钡恼撌?。這些均明確提出陰不入陽(yáng)、陰陽(yáng)不和亦是失眠的病因之一。臨床以不寐為主，并未見其他明顯不適為特點(diǎn)。治宜調(diào)陰和陽(yáng)，交通陰陽(yáng)。選方半夏秫米湯合桂枝加龍牡湯。半夏，《禮記·月令》言:“五月半夏生，蓋當(dāng)夏之半也，故名?！卑胂?，其為陰陽(yáng)互相轉(zhuǎn)化的季節(jié)所生，具有引陽(yáng)入陰的功效[2]。合用桂枝湯故能通陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi)，再配伍生龍骨、生牡蠣以鎮(zhèn)心安神，陰陽(yáng)相貫，營(yíng)衛(wèi)交會(huì)，從而作息悠長(zhǎng)，安穩(wěn)入睡。

6 結(jié) 語(yǔ)

失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而易醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)其論述頗多，又有不得（能）臥、目不瞑、夜不瞑、不得（能）眠、不寐等名稱。筆者在臨床研究中認(rèn)為本病多因暴飲暴食，胃納過多，消磨不及，影響心神；或脾胃素虛，損傷中陽(yáng)，脾傷及心，心脾兩虛；或嗜食辛辣肥甘厚味，實(shí)熱蘊(yùn)積，加及脾胃運(yùn)化失調(diào)，水濕停滯，聚而為飲成痰，停蓄體內(nèi)，痰熱互結(jié)；或熱病后期，邪熱久留耗陰傷液，或久病不復(fù)消灼陰液，陰虛火旺；或陰陽(yáng)不交，陽(yáng)不入陰所致。各種原因從而導(dǎo)致心神不寧而發(fā)病。本病常見有飲食傷胃、心脾兩虛、痰熱擾心、陰虛火旺心腎不交、陰陽(yáng)不和五種病機(jī)，本病的證型分布也和近年來學(xué)術(shù)研究結(jié)果相吻合[4]。因此選方遣藥時(shí)，亦當(dāng)遵循消食和胃養(yǎng)心、健脾養(yǎng)心安神、清熱化痰鎮(zhèn)心安神、滋陰降火安神養(yǎng)心、調(diào)陰和陽(yáng)交通陰陽(yáng)大法進(jìn)行治療。臨床中失眠病因病機(jī)種類繁多，應(yīng)辨明證型，表里兼顧，有的放矢，才能辨證準(zhǔn)確。

[1]孫洪生.不寐病證的文獻(xiàn)研究與學(xué)術(shù)源流探討[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2006.

[2]鄭利星.楊明會(huì)教授治療失眠臨證經(jīng)驗(yàn)研究[D].北京:軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院解放軍總醫(yī)院,2009.

[3]朱鵬舉.《內(nèi)經(jīng)》睡眠理論及其對(duì)后世論治不寐病的影響[D].沈陽(yáng):遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2006.

[4]林揚(yáng)南.不寐的文獻(xiàn)回顧分析研究[D].沈陽(yáng):遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2007.