許 勇 陳曉勤 徐君逸

1上海中冶職工醫(yī)院（上海 200941）

2上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（上海 201800）

經(jīng)方治療咳嗽臨床體會(huì)

許 勇1陳曉勤2△徐君逸2

1上海中冶職工醫(yī)院（上海 200941）

2上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（上海 201800）

張仲景治療咳嗽的經(jīng)方有16首，未提到咳嗽而能夠移治咳嗽的經(jīng)方則更多。筆者對(duì)外感咳嗽與內(nèi)傷雜病咳嗽，根據(jù)病機(jī)分別選用桂枝麻黃各半湯、柴胡桂枝湯、大青龍湯、苓甘五味姜辛湯、小青龍加石膏湯、腎氣丸等方進(jìn)行治療，多獲佳效。本文結(jié)合筆者經(jīng)方案例，總結(jié)了筆者治療咳嗽的經(jīng)方應(yīng)用體會(huì)。

咳嗽 經(jīng)方

△通信作者

《傷寒論》、《金匱要略》正文中治療咳嗽的經(jīng)方有16首，經(jīng)文中未提到咳嗽而能夠移治咳嗽的經(jīng)方則更多。筆者對(duì)外感咳嗽以及內(nèi)傷雜病咳嗽，根據(jù)病機(jī)選用相應(yīng)經(jīng)方治療，多獲佳效，深感經(jīng)方的高效與便捷。筆者不揣愚陋，將其用經(jīng)方治療咳嗽的一些案例與體會(huì)，按外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽分別總結(jié)如后，敬呈讀者，以供探討。

1 外感咳嗽

《素問·咳論》曰“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也”?？人苑诸愝^多，明代張景岳執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地分為外感咳嗽、內(nèi)傷咳嗽，頗切合實(shí)用。2009年版《咳嗽的診斷與治療指南》按時(shí)間分為3類：急性咳嗽（時(shí)間＜3 周）、亞急性咳嗽（3～8 周）及慢性咳嗽（時(shí)間＞8 周）［1］。急性咳嗽、亞急性咳嗽大多因感受六淫外邪引起，因此多屬外感咳嗽，亦有內(nèi)傷咳嗽初起而病程不長(zhǎng)者；慢性咳嗽大多為內(nèi)邪干肺或表邪入里所致，因此多屬內(nèi)傷咳嗽，亦有外寒閉郁膚表而多年未解者。筆者觀察，外感咳嗽中十有七八是因感受風(fēng)寒而引起，少數(shù)是感受燥邪、濕邪、熱邪所致。治療溫邪傷于肺衛(wèi)而咳嗽，宗溫病學(xué)說為主，治療其他外邪咳嗽，如麻黃湯、桂枝湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝加附子湯、大青龍湯、小青龍湯、白虎湯、小柴胡、柴胡桂枝湯、麻黃細(xì)辛附子湯等經(jīng)方，均可根據(jù)病機(jī)酌情使用?？傊?，外感咳嗽病程較短，以三陽證候（太陽、陽明、少陽）較多，實(shí)證為主，收效較快，愈后不易復(fù)發(fā)。以下為治療外感咳嗽的經(jīng)方案例與體會(huì)。

1.1 桂枝麻黃各半湯案 張某，女性，5歲，2009年12月5日初診。主訴：劇烈咳嗽2d。劇咳陣發(fā)，咳引胸痛，流涕，咽癢咽痛，汗少，大便干結(jié)，微渴，舌尖紅苔白，脈浮數(shù)。此為太陽外受風(fēng)寒，兼輕度積熱。予桂枝麻黃各半湯加味：桂枝20g，赤芍15g，生姜20g，大棗 15g，炙甘草 15g，麻黃 10g，杏仁 12g，制半夏 15g，厚樸12g，細(xì)辛10g，虎杖20g。2劑，藥后劇咳、咽痛諸癥均愈。

按：《傷寒論·太陽篇》謂“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)……以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。筆者常用本方治療邪在肺衛(wèi)、營(yíng)衛(wèi)不和所致的咳嗽、氣喘、感冒流涕、癮疹等病癥，效果良好。此例為脈癥，為太陽風(fēng)寒，兼肺胃積熱，綜合看，風(fēng)寒重而積熱輕，故選桂枝麻黃各半湯祛風(fēng)散寒、宣肺止咳，加半夏、厚樸，化用半夏厚樸湯，增強(qiáng)降氣肅肺之功，加細(xì)辛驅(qū)風(fēng)寒開鼻竅，加虎杖清熱通便，腸腑清則肺熱易降。如此，表邪得散，里熱得清，諸癥獲愈。

1.2 柴胡桂枝湯案 龍某，女性，70歲，2009年8月4日初診。主訴：手足心熱2月，咳嗽咽干1周。近1周因感冒受涼而咳嗽，咯痰，口苦咽干，目干鼻干，有汗，微惡寒，大便時(shí)溏，舌淡有齒痕，脈弦緊數(shù)。此先手足心熱，后因感冒而見少陽證，后者為標(biāo)先治標(biāo)。予柴胡桂枝湯化裁：柴胡60g，黃芩15g，桂枝20g，生姜30g，白芍 20g，大棗30g，炙甘草 20g，黨參 50g，梔子 15g，桑葉30g。2劑。復(fù)診：口苦咳嗽大減，咽干、鼻干、目干均大減，手足心熱亦減輕，舌黯紅苔白，脈數(shù)緊消，轉(zhuǎn)為弦細(xì)而沉。上方去梔子，加菊花15g，4劑。藥后手足心熱消失，咳嗽、口苦、眼鼻干諸癥均愈。

按：《傷寒論》言“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。柴胡桂枝湯為桂枝湯與小柴胡湯原方各取半量而組成的合方，桂枝湯、小柴胡湯均為著名的“和法”方劑，兩者相合，主治范圍較廣，筆者常用之治療感冒發(fā)熱而口苦脈弦者，咳嗽而口渴咽痛者，雜病體虛而外感咳滿嘔惡者，凡屬太陽少陽合病者，可獲佳效。關(guān)于柴胡用量，本方中柴胡為四兩（小柴胡湯柴胡用半斤），據(jù)出土的東漢銅權(quán)考證，漢代一兩等于 15.625g［2］，便于應(yīng)用，一兩按 15g算，柴胡當(dāng)為60g，若無高血壓，此量安全，古人曰“柴胡劫肝陰”，此言非也，筆者曾用柴胡加龍骨牡蠣湯治療抑郁癥，柴胡60g，服藥3個(gè)月而病情逐步緩解，未見肝陰虛損征象。此例咳嗽微惡寒，口苦，咽干，脈弦緊，病機(jī)為太陽少陽合病，本著先治標(biāo)的精神，予柴胡桂枝湯去半夏，加梔子、桑葉，因時(shí)有便溏為脾虛，重用黨參50g以補(bǔ)中州，全方調(diào)和氣血表里寒熱而重在解外，2劑好轉(zhuǎn)大半，因咽鼻目干大減，去梔子，加菊花以之養(yǎng)肝調(diào)肝、鞏固善后，而手足心熱意外獲愈，此當(dāng)歸功于和法之神奇。

1.3 大青龍湯案 周某，男性，75歲，2009年8月1日初診 。主訴：身痛咳嗽半月。身痛而咳，痰白咽癢，惡寒，無汗，頭昏不渴，便秘尿黃，舌紫黯苔白，脈洪大而數(shù)。此為太陽傷寒而兼內(nèi)熱。予大青龍湯加味：麻黃30g，桂枝20g，杏仁20g，石膏50g，生姜20g，大棗 20g，炙甘草 20g，羌活 20g，虎杖 30g。2劑。 藥后電話告知，咳嗽消失，未再服藥。

按：《傷寒論》云“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。此例患者咳嗽、身痛咽癢，惡寒無汗，太陽傷寒無疑；便秘尿黃、脈洪大而數(shù)為陽明熱象，然未見大熱大汗而煩渴，不屬白虎湯證，故予大青龍湯解外而清里，原方麻黃六兩為90g，今減為30g，加羌活輔以發(fā)表，加虎杖輔以通便。藥證相投，2劑痊愈。

1.4 苓甘五味姜辛湯案 劉某，女性，46歲，2010年2月27日初診。主訴：咳嗽痰多1周。痰多而稀，咽癢，不惡寒，口渴畏熱，舌淡胖大舌苔黃潤(rùn)，脈滑重按則緊。此痰飲而咳也。苓甘五味姜辛湯加味：茯苓 60g，炙甘草 20g，五味子 30g，干姜 60g，細(xì)辛30g，制半夏 30g，杏仁 15g，麻黃 10g，生姜 45g，射干 10g。 3 劑。服方1劑咳嗽明顯減輕，劑后病逝。

按：《金匱要略》中，本方原治奔豚病使用桂苓五味甘草湯后的變證，“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛（即苓甘五味姜辛湯），以治其咳滿”。筆者常用本方加味，治療陽虛痰咳、陽虛痰喘、慢性支氣管炎痰飲咳喘而兼外感者，獲效甚佳。此例患者痰多而稀，舌淡胖大，脈滑而緊，痰飲咳嗽無疑；不惡寒，表證已罷；口渴畏熱、舌苔黃，此乃陽氣不宣、郁而微熱也，切莫認(rèn)作熱重，否則藥偏苦寒必傷陽氣，若真屬熱重，舌必紅脈必?cái)?shù)，痰稠而黃，甚至便秘尿黃，凡此種種，患者皆無。故此種郁熱，一味射干清之足矣，原方茯苓四兩，故用60g，因陽虛加重干姜至60g，余藥劑量酌減，加麻黃、生姜宣肺化痰，藥癥絲絲入扣，故而療效迅速。

2 內(nèi)傷咳嗽

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］載，內(nèi)傷咳嗽病理因素主要為痰與火，而痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分。此言頗有道理。然而痰與火只是病標(biāo)，哪里來？如何去？值得深思。凡表邪已去而咳嗽日久不愈，則轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽或多或少伴隨氣短懶言、胸悶心悸、神疲乏力、腹?jié)M納呆、畏寒瀉利、四肢厥冷、頭暈耳鳴、腰酸足軟、心煩失眠等癥狀。凡內(nèi)傷咳嗽，需要常規(guī)照胸片，確定有無肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、縱隔腫瘤、心臟疾患等器質(zhì)性病變，必要時(shí)做胸部CT、心臟彩超等輔助檢查，此時(shí)，中醫(yī)師僅有癥狀診斷是不夠的，應(yīng)避免漏診造成不必要的醫(yī)療糾紛。明確診斷后再開中藥為宜。內(nèi)傷咳嗽多虛寒、或寒熱夾雜、或虛證中兼熱郁痰瘀，相關(guān)經(jīng)方，如麥門冬湯、半夏厚樸湯、小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、小半夏加茯苓湯、白通湯、四逆湯、理中丸、腎氣丸等，均可根據(jù)病機(jī)酌情選用?？傊瑑?nèi)傷咳嗽，病程較長(zhǎng)，以三陰證候（少陰、太陰、厥陰）為多，虛證為主，恢復(fù)較慢，愈后可能復(fù)發(fā)。以下為治療內(nèi)傷咳嗽的經(jīng)方案例與體會(huì)。

2.1 小青龍加石膏湯案 楊某，男性，72歲，2009年8月14日初診。主訴：反復(fù)咳嗽喘氣40年，復(fù)發(fā)加重半月。確診為慢性喘息性支氣管炎，現(xiàn)半夜咳嗽，咳嗽痰多，喘氣輕微，咽癢，眼眵多，大便干，不惡寒，汗少，不渴。舌紫苔白膩，脈弦滑而緊。診斷：寒飲咳嗽，兼郁熱。予小青龍加石膏湯化裁：麻黃30g，細(xì)辛20g，桂枝 30g，干姜 30g，制半夏 20g，炙甘草 20g，石膏 30g，紫蘇 20g，荊芥20g，白菊花15g。3劑。復(fù)診：夜咳減輕七成，眵多消失，咽癢大減，痰量減少，不渴，舌紫黯苔白，脈如前。上方去石膏、菊花，加前胡20g。2劑諸癥消失。

按：小青龍加石膏湯原治肺脹咳喘，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱的阻塞性肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病，即屬“肺脹”范疇?！督饏T要略》曰“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。該方對(duì)寒飲蘊(yùn)肺而兼郁熱的慢性支氣管炎、肺氣腫療效頗佳，此類患者病程多年，必有沉寒伏飲，多起于外感而日久轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳喘，又常因受涼加重，以致沉寒痰飲深積難解，辨治要點(diǎn)在于“外寒內(nèi)飲、飲郁化熱”，而病機(jī)相似的急性患者亦有較好療效。此例患者不惡寒，說明表寒已入里；其咳嗽痰多、不渴脈緊、舌紫苔白膩，說明寒痰在肺；大便干、眼眵多，為病久而化生郁熱，但舌紫不渴，說明郁熱輕、為標(biāo)熱，一味石膏清之足矣。原方石膏二兩，劑量最小，其他藥均為三兩或半升，均大于石膏，本案原方去芍藥，劑量略有增減，以溫肺散寒化飲，略清郁熱，加紫蘇輔以宣肺散寒，加菊花、荊芥輔以疏風(fēng)明目。患者癥狀較重，初診即明顯緩解，足見經(jīng)方魅力。

2.2 腎氣丸案 涂某，男性，38歲，2009年5月16日初診。主訴：咳嗽半年。常干咳無痰，咳半聲嗽，咽部似有痰阻，清嗓而半聲咳嗽，曾服中西藥無效果，不渴，大便不干，無腰痛，舌淡胖嫩有齒痕，尺脈沉細(xì)無力。胸片未見異常。診斷：咳嗽、喉痹（慢性咽炎）。屬于喉源性咳嗽，因陽虛不能蒸騰津液上承、咽部不利所致。予金匱腎氣丸原方：制附片10g（先煎30min），桂枝20g，熟地黃 30g，山茱萸肉 20g，山藥 20g，茯苓 20g，澤瀉 10g，牡丹皮10g。3劑。復(fù)診：咳半聲嗽減半，聞異味則咳，舌淡胖有齒痕，脈沉細(xì)左尺無力，上方加五味子15g。3劑痊愈。

按：喉源性咳嗽，食道反流性咳嗽，均屬西醫(yī)“上氣道咳嗽綜合征”［1］范疇。金匱腎氣丸為著名經(jīng)方，《金匱要略》用于治療虛勞腰痛、短氣有微飲、婦人轉(zhuǎn)胞、男子消渴等病癥，后人擴(kuò)展運(yùn)用非常廣泛。此例患者咳半聲嗽，為何定位于腎虛？《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》曰“寸口脈沉而弱，沉即主骨……沉即為腎”，該患者尺脈沉細(xì)無力，因此斷為腎虛，結(jié)合舌淡胖嫩，雖無腰痛夜尿，腎虛無疑。首診予腎氣丸原方，3劑咳嗽減半；復(fù)診加五味子使金水相生，略增附子、山茱萸肉劑量以更好地促進(jìn)腎陽恢復(fù)、蒸騰津液上潤(rùn)咽喉。根據(jù)病機(jī)治療，病程半年，6劑獲愈，療效較好。筆者常用本方略作加減治療腎虛腰痛、腎不納氣之咳喘、陽虛水腫等病癥，療效很好。若食道反流性咳嗽，給予半夏厚樸湯或旋覆代赭湯加疏肝和胃之品，療效亦佳。

以上為筆者用經(jīng)方治療外感咳嗽以及內(nèi)傷咳嗽的一些心得體會(huì)，不足之處，恭請(qǐng)同道雅正。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009 版） ［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7（5）：453-455.

［2］張家禮.金匱要略［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：490-501.

［3］周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：74.

R256.11

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1004－745X（2011）05－1883－02

2010-12-29）