馬秀文

河北省衡水市哈勵遜和平醫(yī)院（河北衡水 053000）

經(jīng)方柴胡劑治療急癥3則

馬秀文

河北省衡水市哈勵遜和平醫(yī)院（河北衡水 053000）

急癥 柴胡劑

經(jīng)方小柴胡湯及其變方，后世統(tǒng)稱為柴胡劑。臨床多用于治療感染性疾病及肝膽脾胰等實質(zhì)臟器功能失調(diào)或損傷性疾病，療效肯定。筆者應用柴胡類方治療急癥重癥，多獲良效。

1 急性胰腺炎案

王某，女性，42歲。2011年2月13日因過量食用涮羊肉誘發(fā)腹痛、吐瀉不止，對癥抗炎治療無效。CT掃描示膽囊炎，急性胰腺炎胰周脂肪間隙消失，周圍大量炎性滲出并纖維索條影，彌漫性肝損傷肝周圍滲出，雙胸腔積液；血液生化檢查示血尿淀粉酶5739U/L，轉(zhuǎn)氨酶56U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶55U/L；血壓110／70mmHg；尿常規(guī)示尿蛋白（+）、尿糖（+）、管型（+）。 西醫(yī)常規(guī)禁食水、持續(xù)胃腸減壓、吸氧、抗感染、保肝、抑制胰腺分泌，糾正水/電解質(zhì)紊亂、對癥支持（奧曲肽、胰島素、右旋糖酐、生長抑素、頭孢吡肟、西咪替丁、肝水解肽等）入院第3日（2011年2月17日）邀中醫(yī)會診。診見腹痛、絞痛，時時惡心欲吐，胃痞不知饑，口干，乏力，神疲，體溫 37.5°C，舌淡嫩，苔白潤，脈滑。證屬樞機不利、升降失常、濕濁內(nèi)壅。法以調(diào)和肝脾、暢利三焦。處方小柴胡湯合當歸芍藥散化裁：柴胡15g，法半夏10g，黃芩10g，太子參 15g，枳實 15g，蒲公英 20g，天花粉 10g，陳皮 10g，當歸15g，赤芍 12g，茯苓 20g，澤瀉 10g，白術 10g，薏苡仁 20g，砂仁10g，木香8g，延胡索20g，生甘草6g，生姜4片，大棗2枚。每日3劑，水煎分4次溫服。2011年2月21日診：藥后大便軟溏色黃，日下2～4次，饑餓難耐，頭暈乏力，腹痛消失，惡心已止，體溫恢復36.3℃，血尿淀粉酶311U/L，舌淡，苔白潤，脈滑。即見效機，仍以運脾化痰濕、疏肝利三焦為法。處方小柴胡湯合半夏白術天麻湯化裁：柴胡12g，黃芩 10g，法半夏 10g，太子參 15g，枳實 10g，當歸 10g，赤芍 12g，金銀花 15g，連翹 10g，蒲公英 15g，茯苓 15g，澤瀉 10g，陳皮 10g，白術 10g，天麻 12g，浙貝母 10g，延胡索18g，生甘草6g，生姜3片，大棗3枚。2011年2月24日診：上藥1劑后頭暈消失，停止持續(xù)胃腸減壓，恢復正常飲食。診見精神好，乏力、微有頭暈，口不干，大便黃軟成型，舌淡苔白潤，脈滑。明日出院帶藥善后。處方小柴胡湯合半夏白術天麻湯、當歸芍藥散化裁：柴胡12g，黃芩 10g，法半夏 10g，太子參 15g，金銀花 20g，天麻 10g，茯苓 15g，澤瀉 12g，白術 10g，陳皮 10g，延胡索 20g，連翹 12g，蒲公英 15g，浙貝母 12g，當歸 10g，赤芍12g，枳實 10g，川芎 6g，生姜3片，大棗 2枚。7劑，水煎分 2次溫服。

按：急性胰腺炎屬急重癥范疇，中西醫(yī)結(jié)合療效肯定，西醫(yī)重癥ICU多采用固定成方如清胰湯類，金銀花、連翹、黃芩、厚樸、枳殼、木香、生大黃、芒硝、炒萊菔子、川楝子、延胡索、甘草等，藥力駿猛。本案以炎癥滲出為主，表現(xiàn)為水濕濁毒為害，法取經(jīng)方，輕靈活潑，療效較好。小柴胡湯七大主癥：口苦、咽干、目眩，往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦。仲景又強調(diào)但見一證便是不必悉具，方后注再以七大或然癥示人，要在告誡后人見病察機，不能死于句下。臨床肝膽脾胰之疾，多可選用小柴胡湯化裁治療，可理解為諸臟器同居少陽三焦府（亦如當今名家姚梅嶺氏焦膜病范疇），病發(fā)即影響三焦功能，三焦者決瀆之官，水道出焉，又為元氣之別使、陰陽水火升降出入之通道，調(diào)三焦、暢氣機、和陰陽、通氣血、利水道，小柴胡湯之功也。

2 急性膽囊炎、膽結(jié)石案

田某，女性，82歲。主因右上腹劇痛1d于2010年12月26日入院。伴見惡心嘔吐，大便黃稀，小便黃褐短少，CT示膽囊炎、膽結(jié)石。血常規(guī)白細胞19.19×109/L，中性粒細胞89.6%?；颊咚赜懈哐獕翰?0年，慢性喘息性支氣管炎40年，冠心病6年。西醫(yī)常規(guī)抗炎、維持水/電解質(zhì)平衡等，入院3d癥狀改善不著，家屬拒絕手術，遂于2010年12月29日邀中醫(yī)會診。診見患者神倦，腹脹如鼓，右脅痛，膽囊區(qū)觸及包塊如饅頭狀，疼痛不可觸碰，時時噯氣，不知饑、不欲食，口干不欲飲，無矢氣，大便4日未行，間有咳嗽，舌質(zhì)暗紅、舌苔黃褐厚干，脈右滑大左沉細澀。證屬肝膽樞機不利、腹氣郁閉。治以疏利肝膽、條暢氣機。處方大柴胡湯化裁：柴胡 12g，半夏 10g，黃芩 10g，虎杖 15g，枳實 10g，厚樸 10g，白芍 12g，太子參 15g，天花粉 15g，生牡蠣 15g（先煎），生姜3片，大棗2枚。水煎300mL，分4次溫服。2011年1月1日診：藥后腹脹減輕，矢氣已轉(zhuǎn)，仍無大便，右脅疼痛明顯減輕，膽囊區(qū)包塊不減，口干思飲，小便黃褐量少。舌紅苔黃褐而干，脈右弦滑小數(shù)、左沉細澀。效不更方，再進3劑，煎服法同前。2011年1月4日診：精神好轉(zhuǎn)，昨夜自行排便，黃色軟便量多，腹脹腹痛消失，仍有膽囊區(qū)包塊，不痛不硬，口中和，知饑索食，自汗乏力，時有咳嗽，咳吐白痰，舌暗紅苔黃褐而干，脈右滑小弦、左沉細澀。仍宗上法，加強扶正氣、益心肺。處方小柴胡湯和茯苓杏子湯化裁：柴胡 12g，半夏 10g，黃芩 10g，虎杖 15g，枳實 10g，厚樸10g，白芍 12g，太子參 18g，天花粉 15g，生牡蠣 18g（先煎），浮小麥 18g，茯苓 12g，杏仁 8g，桔梗 8g，生甘草 6g，生姜 3片，大棗 2枚。2011年1月9日診：癥狀基本消失，仍有咳嗽白粘痰，口干不甚，飲食正常，大便黃軟，小便黃，膽囊區(qū)包塊稍有減小。舌紅苔黃略厚津少，脈右弦滑、左沉細。血常規(guī)示白細胞9.16×109/L，中性粒細胞76%。守法再進，上方加杏仁10g，桔梗10g，丹參15g，炙山甲5g而成小柴胡湯和復元活血湯之劑。水煎，分2次溫服。2011年1月15日診：飲食二便正常，咳嗽消失，唯膽囊區(qū)包塊仍約如鵝卵，不痛不脹，患者要求出院。出院帶中藥7劑。囑禁油炸肥膩之物，1個月后復查，擇期膽囊結(jié)石手術。

按：慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽結(jié)石，膽囊高度腫脹，膽囊功能喪失，為急診膽囊切除的指征，然本案高齡，素有高血壓病、冠心病、慢性喘息性支氣管炎，患者及家屬拒絕手術，西醫(yī)常規(guī)治療效果欠佳，中西醫(yī)結(jié)合療效滿意。

肝膽之疾取方柴胡劑為中醫(yī)界共識，明辨虛實多寡，靈活處方運用是取效的關鍵。大柴胡湯為少陽陽明合病出現(xiàn)嘔不止、心下急、郁郁微煩，不大便者而設。本案方證相應，但舍大黃，加用虎杖、天花粉、生牡蠣，意在兼顧正氣，防止年老體衰正隨邪脫。二診出現(xiàn)自汗乏力、咳嗽白痰，及時兼顧心肺。三診加用茯苓杏子湯之意，乃見肝實脾之意。

3 肝膿腫案

樊某，女性，75歲。初診日期：2011年3月1日入院。主訴：發(fā)熱7d，伴右上腹疼痛。7d前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱、午后加重、乏力、右上腹疼痛、脹滿不適，時有惡心，經(jīng)當?shù)乜寡淄藷嶂委煙o效，腹部CT診斷為肝膿腫，收入肝膽外科。經(jīng)抗炎、禁食水、肝穿刺引流及對癥治療，病情趨于穩(wěn)定。診見低熱，體溫37.6℃，輕度腹脹，不饑不食，口唇干裂起皰瘡，口干不喜飲，口微苦，大便7d未下，偶有腸鳴轉(zhuǎn)氣，舌質(zhì)紅舌苔黃褐干裂，脈弦細小數(shù)。理化檢查：血壓 150/100mmHg、血 WBC18.81×109/L，血糖 7.5mmol/L、肝功能ALT60U/L。心電圖示心肌缺血；腹部超聲示肝膿腫、膽囊沉積物，膽囊結(jié)石。證屬少陽樞機不利、陽明俯氣不暢。法以解熱以疏利少陽、暢俯氣存津液消癰散結(jié)。處方大柴胡湯化裁：柴胡 12g，黃芩 15g，法半夏 10g，枳實 12g，厚樸 10g，虎杖 15g，天花粉 18g，玄參 10g，麥冬 15g，金銀花 30g，連翹 12g，敗醬草15g，杏仁 10g，桔梗 10g，當歸 10g，赤芍 12g，延胡索 15g，生甘草6g。每日1劑，水煎分3次溫服。2011年3月8日診：發(fā)熱已退，腹無不適，大便一下，近3d每日1次黃色軟便，量少。納食恢復，口干消失，口唇仍較干，皰瘡已愈。舌質(zhì)紅苔薄黃少津，脈弦細。血常規(guī)基本正常，腹部超聲肝內(nèi)陰影大部消失?；颊咭蟪鲈?，醫(yī)囑繼續(xù)中藥治療，半月后來院復查。仍宗上法，大柴胡湯合復元活血湯化裁：柴胡10g，黃芩12g，法半夏10g，枳實12g，厚樸10g，虎杖 15g，天花粉 15g，金銀花 18g，連翹 12g，敗醬草 15g，麥冬 12g，杏仁 10g，桔梗 10g，茯苓 12g，當歸 12g，赤芍 15g，紅花8g，炮穿山甲5g，延胡索18g，生甘草8g。7劑，煎服法同前。

按：肝膿腫屬中醫(yī)內(nèi)癰之疾，多因臟腑蘊熱，營衛(wèi)瘀滯，蓄結(jié)癰膿。肝乃厥陰之臟，少陽膽府附之而互為表里，榮辱與共。少陽不利、疏泄失常、膽俯泄液不利、三焦壅澀，營衛(wèi)瘀滯，發(fā)為內(nèi)癰。《靈樞·癰疽》言“營氣羈留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行……大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”。又言“夫血脈營衛(wèi)周流不休。寒邪客于經(jīng)脈之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”?！督饏T要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》“諸浮數(shù)脈，應當發(fā)熱而反灑淅惡寒，若有痛處當發(fā)其癰”。并設立腸癰名方薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯。大柴胡湯以治少陽陽明之熱，復元活血湯以療脅下之瘀，方證病機相對，療效可靠。腹痛則重白芍，發(fā)熱重金銀花，有膿則天花粉、白芷、金銀花相伍，便結(jié)則大黃，瘀血則桃仁、紅花、炮山甲，熱毒則加蒲公英、紫花地丁、紅藤、敗醬草，氣滯則枳實、厚樸、炒萊菔子、木香，苔膩有濕則茯苓、藿香、砂仁。本案加杏仁、桔梗之意為開肺氣、以利布津液、桔梗以助排膿。玄參、麥冬滋陰清熱，虎杖清濕熱、利肝膽、入血分、助排癰膿，抗纖維化。

三案均屬急重癥，俱以經(jīng)方柴胡劑化裁治療，中西醫(yī)結(jié)合療效顯著。柴胡劑方證要點：外感類疾病以發(fā)熱、邪在半表半里、少陽樞機不利為候；內(nèi)傷雜病以肝膽郁逆為兆?？山鉄帷⒖寡?、抑制微生物、促消化、祛痰鎮(zhèn)咳、保肝利膽、鎮(zhèn)吐鎮(zhèn)靜等。

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1004-745X（2011）11-1885-02

2011-05-08）