馬亦旻 趙智強

南京中醫(yī)藥大學（江蘇南京 210046）

激素依賴潰瘍性結腸炎的中醫(yī)辨治

馬亦旻 趙智強△

南京中醫(yī)藥大學（江蘇南京 210046）

本文討論了激素依賴潰瘍性結腸炎的中醫(yī)病因、病機、治療及配伍用藥思路。其基本病因為濕、熱、毒、瘀；病機特點與滯相關；治療以清腸化濕、解毒化瘀、理氣運脾為大法。

潰瘍性結腸炎 中醫(yī)病因 病機 治療

△通信作者

潰瘍性結腸炎是一種發(fā)生在直腸、結腸黏膜的淺表非特異性炎性病變，病因尚未完全闡明。西醫(yī)治療主要以柳氮磺胺吡啶和糖皮質激素等治療，雖可控制疾病，但長期使用不良反應明顯，且存在難以停藥、減量及停藥后的反跳現(xiàn)象。本病屬中醫(yī)學“腹痛”、“腹瀉”、“痢疾”、“便血”等范疇。本文就其中醫(yī)辨治總結如下。

1 病因病機

激素依賴潰瘍性結腸炎病程長，病變范圍廣，激素依賴性較強，其致病因素與濕、熱、毒、瘀密切相關。（1）濕?；颊叱Ｒ愿篂a，黏液膿血便為主要表現(xiàn)，苔膩，脈滑；腸鏡常見腸黏膜彌散性充血、水腫，且常附著膿性分泌物。濕為陰邪，重濁黏滯，故濕邪所致本病，多纏綿難愈，病程較長；濕邪趨下，故病變部位較下，絕大部分從肛腸下端開始，呈連續(xù)性、彌散性分布，逆行向上發(fā)展。（2）熱?；颊咭阅撗銥橹饕憩F(xiàn)，血色可鮮紅，常兼舌質紅、苔黃、脈數；腸鏡可見腸黏膜彌散性充血，血管紋理模糊易出血，病變處可見多發(fā)性淺潰瘍或彌散性糜爛。部分患者可見發(fā)熱、關節(jié)紅腫疼痛。（3）毒。本病病情頑固，病程冗長，時顯時復，極其難治，且臨床反復發(fā)作；或治病暴戾，少數急性暴發(fā)起病，全身中毒癥狀明顯，并有貧血、消瘦與衰竭等；或治病怪異，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、多發(fā)性關節(jié)炎、敗血癥等并發(fā)癥，這與毒邪致病特點亦相符［1］。 （4）瘀。 患者常表現(xiàn)為腹痛，以下腹部偏左掣痛為多見，亦可涉及全腹，部位固定，部分患者表現(xiàn)為舌質較暗、脈細澀；腸鏡常見假息肉及橋狀黏膜，結腸袋往往變鈍或消失，潰瘍愈合瘢痕形成，黏膜肌層肥厚等?；颊卟〕梯^久，久病入絡，氣血運行不暢，瘀血阻滯，不通則痛，故表現(xiàn)為腹痛。激素依賴潰瘍性結腸炎患者由于病程日久，反復發(fā)作，纏綿難愈，多種藥物治療無效，患者常信心陡減，情志不遂，肝氣郁結，肝失調達，橫逆犯脾，致脾胃氣機壅滯，腸腑氣機愈益失調，加重濕、熱、毒、瘀滯著，故病機中“滯”應為重要因素，以氣滯為主，涉及濕著、熱郁、毒蘊、瘀滯等。

綜上，本病基本病機可概括為濕熱或寒濕之邪蘊結腸腑，日久蘊熱，夾瘀致毒，復加肝木乘侮、氣血失調，氣機阻滯愈甚，致使腸絡受損，腸腑傳導失司，發(fā)為本病。

2 治療研究

潰瘍性結腸炎按其臨床類型可分為 4型［2］。（1）初發(fā)型：無既往史的首次發(fā)作。（2）慢性復發(fā)型：此類臨床最為多見，常表現(xiàn)為發(fā)作期和緩解期交替。（3）慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)無緩解，間以癥狀加重的急性發(fā)作。（4）急性暴發(fā)型：急性起病，全身毒血癥狀明顯，且中毒性巨結腸等并發(fā)癥多見。由于4型均有濕、熱、毒、瘀四大致病因素及滯的病機特點，故以清腸化濕、解毒化瘀、理氣運脾為主要治療大法。本病初發(fā)型多以濕邪致病為主，臨床多見濕熱阻滯，癥見腹痛且瀉，便下膿血黏液，里急后重等癥，治宜清熱化濕。方用芍藥湯、白頭翁湯等加減，可酌加行氣活血之品，合“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”之意，如木香、川芎、敗醬草等。慢性復發(fā)型及慢性持續(xù)型因病程較長，加之情志因素影響，故以肝郁脾虛證、脾腎陽虛證為多。肝郁脾虛常以疏肝理氣法為主，同時酌加健脾助運之品。方用痛瀉要方加減，調暢氣機為先。病程較長，傷及陽氣，發(fā)為脾腎陽虛者，以溫腎補脾法為主，方用四神丸合理中湯加減，可酌加溫中散寒、健脾助運之品，但切勿過量溫燥，以防傷陰。急性暴發(fā)型，瘀毒癥狀明顯，治宜活血化瘀為主，方用少腹逐瘀湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯、失笑散等加減?？芍赜没鼋舛局?，如敗醬草、紫草、雷公藤等。如瘀血內停日久，常有氣機阻滯，可輔以理氣之法，加用調暢氣機之木香、川楝子、炒枳實等。慢性復發(fā)型及慢性持續(xù)型，多見于應用糖皮質激素效果不佳或激素依賴者，可以參照上述證型治療。激素應用日久，患者機體免疫功能下降，在外來致病因素的作用下，亦可表現(xiàn)為急性暴發(fā)，全身毒血癥狀明顯，治宜瀉火涼血解毒法為主，方選白頭翁湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯等加減，并重用涼血解毒之品，如黃連、秦皮、蒲公英、白頭翁、生大黃、生地黃、紫草、炙僵蠶、山慈菇等。

3 病案舉例

王某，男性，50歲，2003年7月8日初診?；颊呗詽冃越Y腸炎4年，長期依賴激素灌腸 （潑尼松15mg，每日1次）治療，并加服結腸丸。稍減用或停用激素則發(fā)，癥見腹痛，大便挾血與膿液，苔薄，舌質淡紅，脈小弦。腸鏡查示距肛緣16cm以上腸段廣范圍慢性潰瘍性炎癥改變。西醫(yī)診斷：慢性潰瘍性結腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬濕熱蘊結，日久釀毒。治宜清腸化濕，涼血解毒。方用生地黃10g，側柏炭 10g，生槐花10g，地榆炭 10g，防風 10g，拔契 15g，葎草 12g，鳳尾草12g，炮姜炭 10g，雷公藤 4g，炙僵蠶 10g，蒼耳草 10g。14劑，每日1劑，水煎分2次溫服。7月22日二診：訴結腸丸已停，潑尼松減至10mg灌腸，大便欠成形，每日2次，小腹陣痛，未見膿血黏液。原方加炒淮山藥15g，炒白術10g，白芍10g。14劑，每日1劑，水煎分2次溫服。服中藥期間激素逐漸減量直至停用。于2003年12月23日查腸鏡示：無特殊發(fā)現(xiàn)，黏膜正常，未見出血點。

按：本案病程已達4年，長期應用潑尼松治療，激素依賴性較強，激素稍減或停用即復發(fā)?？紤]病理因素除濕熱之外，尚有瘀、毒、滯。治療可從“腸風”、“臟毒”論治，方選槐花散、地榆丸為基本方加減。上方以生槐花、地榆炭共為君藥，地榆炭可清熱解毒、收澀止血，藥理研究證明其尚有促進免疫的功效［3］，生槐花可清腸止血，藥理研究證明其可增強毛細血管抵抗力、通透性和脆性，防止微血管出血［4］，同時以生地黃清熱涼血，側柏炭收澀止血，防風勝濕止瀉，與槐花、側柏炭共伍，不僅可以引邪外出于氣分，又可以入血分而止血以清熱涼血化濕，結合解毒、排毒之品，如炙僵蠶、山慈菇、制大黃。由于本病常與免疫功能異常相關，可加入抗過敏、調節(jié)免疫中藥，如炙僵蠶、蒼耳草、雷公藤，拔契等?；颊叽蟊愠Ｇ烦尚?，加入烏梅以澀腸止瀉。偶有腹痛，加芍藥緩急止痛。初診時患者大便夾血見膿液，可以側柏炭、地榆炭、炮姜炭等炭類藥止血，效果較好，三診時大便夾血癥狀已除，予以停用。本案尚有以下特點：（1）本虛兼顧?；颊呶匆娒黠@虛證，但考慮患者病程日久，病在腸腑，必傷脾氣，故在二診后即加入炒淮山藥、炒白術、炒薏苡仁等健脾益氣、實脾止瀉。（2）溫藥的應用?；颊咭慌蓾駸嶂?，但在治療上仍使用了溫藥炮姜炭，在此取其三功，一為反佐，以防清熱藥過用損傷脾氣；二為溫經止血；三為溫振脾陽，澀腸止瀉。（3）多法合用。本案融清熱法、解毒法、行氣法、化瘀法、化濕法、溫中法、澀腸法等于一爐，意在多法協(xié)同，兼顧復雜病機，提高療效。

［1］趙智強.中醫(yī)毒邪學說與疑難病治療［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：6.

［2］葉任高.內科學［M］.6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：125

［3］陳國佩，甄漢深，王艷寧.槐花散的炮制研究［J］.中藥材，1995，18（3）：133-135.

［4］曾萬玲，宋杰云，曲莉莎，等.地榆丸的藥效學研究［J］.中國實驗方劑學雜志，1998，4（5）：38-41.

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