高衛(wèi)平

北京中醫(yī)藥大學（北京100029）

奔豚首見于《內(nèi)經(jīng)》，詳論于《金匱要略·奔豚氣病脈證治》篇。張仲景對奔豚的病因和證治進行了詳細的論述，且后世醫(yī)家對于奔豚的治療進行了補充和發(fā)揮?，F(xiàn)就筆者之理解論述如下。

1 奔豚氣的成因和主證

《奔豚氣病脈證治》篇首條就提出了奔豚氣的病因“奔豚病，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚恐發(fā)得之”；又曰“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死。復還止，皆從驚恐得之”。說明人受到驚嚇和恐嚇后易患此病?！吨T病源候論》認為奔豚病“起于驚恐憂思所生”，這里的驚恐應該理解為多種精神刺激?？梢姳茧鄽獾牟∫蚝腕@恐有密切關(guān)系，同時還可因火邪而發(fā)生。如本篇的第3條，第4條，就是因燒針和發(fā)汗以后引起的，二者可引起的癥狀是相同的“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止”。豚者，小豬也?！睹献印ち夯萃跎稀吩啤半u豚狗彘之畜，無失其時”。奔豚，為證候名，是以小豬的奔跑狀態(tài)來形容患者自覺有氣從少腹急沖胸咽，發(fā)作憋悶欲死，痛苦異常，時發(fā)時止的證候。但是二者引起奔豚的病機和病位時是不相同的，驚恐所致的奔豚是因精神刺激，使肝失疏暢，肝郁化火，循沖脈上逆，引發(fā)奔豚?；鹦八碌谋茧嗍且騻`汗傷陽，心陽虛則下焦腎中陰寒之氣或者腎中之留飲乘虛循沖脈上逆凌心，引發(fā)奔豚。治法和用藥也必然不同。

2 辨證論治

2.1 肝郁化熱證本篇第2條“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”論述了肝郁化熱所致的奔豚證治。此奔豚病位在肝，與沖脈有關(guān)。沖脈起于下焦，上循咽喉，遇精神刺激后，肝失疏泄，氣機郁滯，肝郁化火。循沖脈上逆，就可以發(fā)生奔豚，自覺一股氣從少腹上沖胸咽；肝郁則氣滯，氣滯則血行不暢，經(jīng)脈阻滯，不通則痛，故見腹中疼痛；肝膽互為表里，肝郁少陽之氣不和，則往來寒熱，但這種往來寒熱是奔豚并發(fā)于肝的特征。治療應清熱降逆，和血平肝。方中李根白皮性味咸寒，專治奔豚氣，《名醫(yī)別錄》記載“大寒，主消渴，止心煩逆，奔豚氣”；《長沙藥解》指出其“入足厥陰肝經(jīng)”，“下肝氣之奔沖，清風木之郁熱”，故為本方之主藥而重用；“肝欲散”，故用半夏，生姜，葛根辛以散之；“肝苦急”，故以甘草之甘以緩之；肝“體陰而用陽”故以當歸，白芍，川芎入血以養(yǎng)之柔之；膽宜降宜利，故以黃芩苦寒以清泄之。本方不唯治奔豚氣，凡肝郁化熱，其氣上沖之證，皆可應用。

2.2 陽虛寒逆證本篇第3條“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從小腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之”論述了誤汗而引發(fā)奔豚的證治。病因為發(fā)汗加燒針，過汗則傷心陽，又加燒針引外感寒邪入內(nèi)，心陽虛則不能下交腎陰，再加上外邪引動，腎中陰邪乘虛上凌心陽，以致氣從少腹上沖，直至心下。以往醫(yī)家認為本病病機是心腎兩虛，陽虛陰盛，內(nèi)外皆寒，寒氣上逆。筆者認為本病的陽虛是一過性的心腎陽虛，是因為水火既濟的升降運動突然被打破而出現(xiàn)陰陽失調(diào)的紊亂狀態(tài)。理由有3。（1）如果是真陽虛的話，仲景必用四逆輩治療?！秱摗返?32條云“少陰病，脈沉者，急溫之，以四逆湯”?？梢娭灰姷缴訇幉〉陌Y狀，就應該用四逆湯急溫之，不然就會出現(xiàn)吐利，厥逆，下利清谷等少陰重證。如本證是腎陽虛衰而引起的奔豚，就應該用四逆湯類治療。（2）桂枝湯是調(diào)理陰陽的祖方，不僅可以調(diào)理表里之陰陽，還可以調(diào)理全身之陰陽。這是因為桂枝湯主要作用于脾胃，脾胃為氣血生化之源，脾胃功能正常，則全身氣血充足，各臟腑陰陽功能協(xié)調(diào)，各自發(fā)揮自己的功能?！堆蕴搫诓∶}證并治》篇第8條云“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交。桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。此病機為腎陰陽兩虛，仲景用桂枝湯通過調(diào)理中焦氣血以達到調(diào)理腎臟陰陽的目的，先天得后天的充養(yǎng)，腎臟陰陽必然得到雙補，功能協(xié)調(diào)，加龍骨牡蠣以潛鎮(zhèn)攝納，精不外泄，其病自愈。而奔豚氣應用桂枝加桂湯治療與本條有異曲同工之妙。（3）中焦是氣機升降的樞紐，可以調(diào)節(jié)全身氣機。奔豚氣本身就是由于水火升降運動被突然打破而引起的，主要表現(xiàn)為氣機的升多降少，所以仲景用桂枝湯調(diào)理中焦，來調(diào)節(jié)全身的氣機。桂枝有平?jīng)_降逆之功效，所以加桂枝以增強桂枝湯的降氣功能，使本方適合奔豚氣升多降少的病理機制。同時外用灸法以溫經(jīng)散寒，助桂枝加桂湯解外在之寒邪。

2.3 陽虛飲動證本篇第4條“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”論述了心陽虛下焦留飲欲上沖的奔豚的證治?？贾倬皯密蜍呓?jīng)驗，一般小便不利必用之。本證是因為發(fā)汗損傷了心陽，則心陽不能下交于腎陰，震攝無權(quán)，下焦之留飲乘心陽虛而欲上犯，所以臍下悸，欲作奔豚。對于本證是否存在腎陽虛的表現(xiàn)，筆者認為，存在腎陽相對不足的表現(xiàn)，但是不嚴重，主要是膀胱氣化不利，水飲內(nèi)停，阻止了腎陽的氣化功能，從而表現(xiàn)出腎陽的相對不足，只要留飲一去，腎陽就可以恢復功能。所以仲景重用茯苓通利小便，以去下焦之留飲，恢復腎陽；桂枝平?jīng)_降逆，配茯苓以通陽化氣，配甘草以溫補心陽，一舉三得，使留飲去，心陽復，臍下自平；加大棗者，配以甘草，根據(jù)“欲治其水，必益其土”的道理，培土制水，從中焦論治，治療上沖之逆氣。方雖小，配伍如此精當，不可不察。

3 后世補充

后世醫(yī)家對于奔豚病的治療進行了補充，如組成首見于葛洪《肘后方·卷三》，湯名見于《千金·卷十七》的奔氣湯，主治“奔豚病，從卒驚怖憂追得之，氣下縱縱，沖心胸臍間，筑筑發(fā)動有時，不治殺人”、“大氣上奔胸膈中，諸病發(fā)時，迫滿短氣不得臥，劇者便悁欲死，腹中冷濕氣，腸鳴相逐成結(jié)氣”。組成為甘草2兩，人參2兩，桂心2兩，吳茱萸1升，生姜1斤，半夏1升。奔氣湯為治療肝寒協(xié)飲上沖型之奔豚病，本方可以看作是吳茱萸湯去大棗加甘草、桂心、半夏而成，全方暖肝散寒，化飲降氣。以氣從少腹上沖咽喉，形寒肢冷，脈弦緊，舌淡苔白為辨證依據(jù)。而對于肝寒而無飲邪之奔豚可以選用《醫(yī)學心悟》里的奔豚丸［川楝子（煨，去肉）1兩，茯苓1兩5錢，橘核（鹽酒炒）1兩5錢，肉桂3錢，附子（炮）5錢，吳茱萸（湯泡 7次）5錢，荔枝子（煨）8錢，小茴香7錢，木香7錢，熬砂糖為丸］，全方以暖肝散寒降逆為主。對于腎陽虛衰，飲邪上沖的奔豚可以選用朱肱《活人書》里的奔豚丸（人參1兩，茯苓1兩，澤瀉1兩，沉香7錢，牡丹皮7錢，肉桂5錢，椒紅5錢，附子2錢5分，吳茱萸2錢5分，煉蜜為丸），本方溫腎散寒，化飲降逆。

4 體 會

張仲景把奔豚氣的類型分為肝郁化熱證、陽虛寒逆證和陽虛飲動證，對三者的病機、癥狀和治療，進行了詳細的論述。仲景之所以強調(diào)驚恐在奔豚發(fā)病過程中的作用，是因為奔豚氣本身就是人體氣機紊亂的一種病理狀態(tài)。人體受到驚恐等精神刺激后，首先影響人體氣機的升降失調(diào)，如果出現(xiàn)氣滯，肝失疏暢者，則肝郁化火，下焦之氣循沖脈上逆者，用奔豚湯治之；如果因發(fā)汗、燒針導致心腎陽氣突然不足，或者因驚恐導致心腎氣機失調(diào)，引起水火既濟中斷，并發(fā)奔豚者，用桂枝加桂湯治之；如果有水飲停于下焦的病機，此時發(fā)汗或者因驚恐使心陽下降功能受阻，下焦留飲上沖者，用茯苓桂枝甘草大棗湯治之；對于下焦虛寒，肝失疏泄，肝寒之氣上沖之奔豚用《醫(yī)學心悟》里的奔豚丸治療；如果下焦虛寒兼飲，因情志刺激致肝寒協(xié)飲上沖之奔豚，用奔氣湯治療；如果腎陽虛衰，虛陽上越，引發(fā)下焦水氣上沖之奔豚，用《活人書》里的奔豚丸治療。而現(xiàn)代臨床上，由于壓力過大，情緒急躁，導致氣機郁滯，肝失疏泄，氣機上逆的奔豚病，治療當以疏肝理氣為主，氣暢則豚消，臨床可選用小柴胡湯合越鞠丸。且現(xiàn)代人多食肥甘厚膩，導致濕熱或痰熱內(nèi)存，濕熱或痰熱易阻滯氣機，氣機內(nèi)郁而上沖，也可引發(fā)奔豚，治療當以清熱祛濕，或者清熱化痰為主。選方可用甘露消毒丹，三仁湯，或者柴芩溫膽湯清熱去濕化痰，暢達三焦氣機。氣機暢達則沖逆自降而奔豚自消?？梢?，奔豚病主要是由內(nèi)因和外因的共同作用下引起了人體的氣機升降功能的失調(diào)所導致的。治療當根據(jù)引起氣機沖逆的病因，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，以“氣機暢達”為期。