王 昊

中日友好醫(yī)院（北京100029）

風濕性疾病是泛指影響骨關節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。由于本類疾病病因病機復雜、病程遷延、反復發(fā)作，屬疑難病，被公認為難治性頑疾。閻小萍教授在臨床診治風濕病過程中，擅長以辨證論治作為遣方用藥的指導原則，療效顯著。筆者在跟隨閻師出診等學習中，深研習之，以期領悟閻師診治風濕病常用方劑的運用真諦?，F(xiàn)總結如下。

1 遣方之理論基礎-辨證論治

閻師在遣方用藥之時，深諳辨證論治，以“法”統(tǒng)“方”，“方”中寓“法”。

1.1 以寒熱為綱，確定主證以辨證閻師認為風濕?。ū圆。┑淖C候雖然紛繁復雜、病程纏綿、變化多端、反復無常，加之患病有新久之分、地域有南北之別、人有肥瘦之異、起病有急緩之差別、天時有四季氣候及五運六氣之不同，但在臨證之中首應以寒熱為綱，緊抓主證，確保辨證之準確，如寒證者溫陽祛寒為主、熱證者清熱散結為主、寒熱錯雜者寒溫并用。正如《素問·至真要大論》曰“寒者熱之，熱者寒之”。其次，結合病情輕重、病勢緩急、病位上下或內外等，進一步完善，正如《素問·至真要大論》所云“氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小”。

1.2 以二因為要，總括病因病機以立法閻師認為風濕?。ū圆。┑陌l(fā)病系由內、外因兩方面作用的結果，腎陽虧虛、肝失調養(yǎng)及脾失健運等為其內因，風寒濕熱等邪深侵為其外因，內外合邪以及營衛(wèi)失和而致痹病之發(fā)病，并且還會波及肺、心、胃腸、膀胱等其他臟腑，并殃及目、口、鼻、耳與二陰等諸竅。（1）補腎為立法之根本。腎為先天之本，隨人之成長、勞累、病損、納差等諸多因素影響而漸虧，加之風寒濕熱之邪深侵入腎，致腎之陰陽愈加虧虛，腎主骨生髓，腎虛則骨損筋攣肉削而發(fā)尪痹之疾。又因腎陽不足，腎失溫煦，骨之生長失去動力；腎陰不足，骨失潤養(yǎng)，而骨松質脆，易損易折。故風濕病以補腎壯骨為立法之根本。（2）活血為立法之關鍵。在腎虛加寒濕之邪深侵入腎的寒性證候中，因寒濕為陰邪，易傷陽氣，可致寒邪內生，復感外寒，內外之寒均可致寒凝血瘀絡阻而見血瘀的證候；在腎虛加濕熱之邪入侵蘊結或寒濕郁久轉化所致的熱性證候中，熱為陽邪，易傷津耗血，熱煉津血，致血凝血瘀阻絡；在風濕病患者，病程纏綿，病久入絡，瘀血內生阻滯經(jīng)絡，更見瘀血證候。故閻師提出“活血通絡”應貫穿風濕病治療的始終，注意辨證使用具有活血化瘀通絡之方劑。（3）營衛(wèi)為立法之羽翼。營衛(wèi)乃營氣與衛(wèi)氣的合稱，兩氣同出一源，皆水谷精氣所化生。營行脈中，具有營養(yǎng)周身的作用；衛(wèi)行脈外，具有捍衛(wèi)軀體的功能。《靈樞·營衛(wèi)生會》云“營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜暝”。當風邪或風邪挾寒、濕、熱等外邪自表而入，必致營衛(wèi)失調。在痹證患者的諸種證候中，多可見營衛(wèi)不和之證候，如汗出、惡風寒、肢酸、身痛等。故閻師強調“調和營衛(wèi)”之法在風濕病診治中往往是不可缺少的。（4）肝脾為立法之基礎。肝屬木，主疏泄、主筋脈。肝氣疏則氣的運行通而不滯；其泄可使氣暢而不郁。若肝失疏泄，氣機的疏通和宣暢不利，氣郁絡阻，不通則痛，常見筋脈拘攣、肢體屈仲不利等癥。痹病病因病機雖然是以腎虛作為根本條件，但腎為先天之本、脾為后天之本，兩者互生互助，腎虛日久，病變必累及于脾，脾之陰陽兩虛而產(chǎn)生納呆、腹脹、便溏、消瘦、倦怠乏力等脾虛之證候。而痹病實屬纏綿難愈之頑疾，故需要長期服藥，易致脾傷胃損。而肝脾之間為相克關系，肝失疏泄，木郁克土，加重傷脾，所以，在治療痹病中，要注意調肝、養(yǎng)肝，同時配以健脾和胃之法。

2 方劑擷精

閻師根據(jù)辨證論治，總結了治療風濕病之補腎壯骨、活血通絡、調肝健脾、調和營衛(wèi)、清肺潤燥、祛風除濕、清利濕熱、瀉熱散結諸法。常用方劑有：桂枝芍藥知母湯、六味地黃丸（知柏地黃丸等）、血府逐瘀湯、生化湯、桂枝湯、逍遙散、四妙丸、獨活寄生湯、五味消毒飲、參苓白術散、消瘰丸、四神丸、增液湯等。閻師將上方經(jīng)過加、減、合、化、裁等方法及調整藥物劑量、配伍等不同。其臨床應用方法總結如下。

2.1 基礎方桂枝芍藥知母湯原為《金匱要略·中風歷節(jié)病篇》所載“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之”，用于風濕流注關節(jié)，郁久化熱，氣血運行不暢之歷節(jié)病，閻師常用于治痹之基礎方，以祛風除濕、行痹清熱，可防邪郁久化熱。又因痹病日久，正虛邪實，故治宜扶正與祛邪兼顧，故可加《備急千金要方》之獨活寄生湯，并予骨碎補、補腎脂、川續(xù)斷等以加強補腎壯骨之功，亦可加六味地黃丸（知柏地黃丸）等。

2.2 隨證加減（1）血瘀證者若病久入絡，瘀血阻滯，出現(xiàn)夜間痛重、固定部位疼痛、舌紫瘀點斑時，可加血府逐瘀湯或生化湯。血府逐瘀湯原為《醫(yī)林改錯》卷上之方，主治“頭痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里熱（名曰燈籠?。?，瞀悶，急躁，夜睡夢多，呃逆，飲水即嗆，不眠，小兒夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝氣病，干嘔，晚發(fā)一陣熱”。在風濕病中本方可起到活血與行氣相伍、祛瘀與養(yǎng)血同用、升降兼顧而氣血和調，諸痛可緩，用于肝氣郁滯、氣虛血瘀之痹病患者。生化湯原為《傅青主女科》所載“惟生化湯系血塊圣藥也。”本方具有養(yǎng)血祛瘀、溫經(jīng)止痛之作用，在痹病久病入絡伴血虛寒凝、四末不溫者尤宜。（2）營衛(wèi)失和者可加《傷寒論》之桂枝湯以治之。方中君藥為桂枝，其辛散解肌祛風而通衛(wèi)；臣藥芍藥斂陰收汗而和營，一散一收，調和營衛(wèi)，能使表邪得解，里氣以和。閻師獨到運用了桂芍相得，顧護脾胃、溫陽補腎、燮理陰陽、知常達變以達到調和營衛(wèi)之目的。（3）肝郁脾虛者可加《太平惠民和劑局方》之逍遙散以達疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之作用。當病久而內有郁熱者，可改為加味逍遙散以疏肝清熱。還可適當加調肝之香附、郁金、青皮等，養(yǎng)肝之芍藥、熟地黃、枸杞子、何首烏等。另脾虛濕盛、大便溏泄者，可加《太平惠民和劑局方》之參苓白術散以健脾滲濕止瀉，或可加《內科摘要》之四神丸，以溫腎暖脾、固腸止瀉。（4）伴有類風濕結節(jié)或關節(jié)腫脹明顯者可加《醫(yī)學心悟》卷四之消瘰丸，以解郁柔肝、軟堅散結、消痰核及腫塊；或加《傷寒論》之五苓散，以利水滲濕、溫陽化氣。若感受濕熱之邪或寒邪郁久化熱之腫脹者，可加《成方便讀》之四妙丸，以清熱利濕、舒筋壯骨。

3 病案舉例

羅某，女性，50歲。2008年9月11日初診。主訴周身多關節(jié)疼痛、畏寒11年?；颊?1年前受潮受涼后周身多關節(jié)疼痛，以雙手、雙足小關節(jié)、雙肘、雙肩、雙膝為主，伴肌肉酸痛，無關節(jié)腫脹，畏寒喜暖，曾在多家醫(yī)院檢查類風濕因子陰性，C反應蛋白和血沉正常范圍，ANA及ENA七項均陰性，AKA抗體（-），APF抗體（-），抗CCP抗體（-），雙手關節(jié) X片未見明確骨破壞，腰椎、股骨、前臂骨密度正常，未明確診斷，曾服外院的中藥湯劑及中成藥等藥物，但治療效果欠佳，多關節(jié)疼痛反復發(fā)作。患者為求進一步中醫(yī)治療來閻師門診就診。癥見雙下肢疼痛，畏寒肢冷，得熱則舒，自感下肢重著無力，偶有腰痛，陰雨天加重，納食可，夜眠安，二便自調。查體見四肢關節(jié)無浮腫，舌淡紅暗，苔白，脈沉細。中醫(yī)診斷為痹證（腎虛寒盛證）；西醫(yī)診斷為關節(jié)痛。治宜補腎壯骨、散寒除濕、活血通絡。處方：桂枝10g，赤芍、白芍各10g，知母 12g，續(xù)斷 20g，桑寄生 20g，狗脊 30g，炒杜仲 20g，骨碎補 20g，生地黃、熟地黃各 10g，當歸 10g，川芎 10g，烏藥 12g，香附 12g，高良姜 10g，生姜 10g，大棗 6枚，海風藤 15g，海桐皮10g，千年健15g。14劑，水煎分服。2008年10月16日復診?；颊唠p下肢疼痛及畏寒肢冷明顯減輕，2周前出現(xiàn)左側上腰痛，叩擊痛陰性，頭脹，受涼后周身鉆竄感，得熱則舒，納食可，夜眠安，二便自調。舌淡紅暗，邊瘀斑，白苔，脈沉略弦細澀。上方去川芎、烏藥、香附、高良姜、海桐皮，補腎強腰脊藥味加量，改桑寄生25g，炒杜仲25g，生地黃、熟地黃各12g，并加明天麻12g，雙鉤藤20g，生石決明30g（先煎），雞血藤20g。14劑。2008年12月25日三診。患者服藥后，關節(jié)痛減輕，畏寒緩解，稍有畏風，右手無名指及左手小指的近端指間關節(jié)紅腫疼痛約2周后自行緩解，納食可，夜眠安，大便每日1～2次，小便稍偏黃。舌淡紅暗，邊瘀斑，白薄苔，脈沉弦細。上方去當歸、生姜、大棗、雙鉤藤、生石決明、雞血藤，改桑寄生 30g，狗脊 35g，炒杜仲 30g，海風藤 20g，繼續(xù)增強補腎壯骨之力，并加海桐皮12g，伸筋草25g，淫羊藿15g，防風15g，懷牛膝12g，青風藤15g，澤蘭、澤瀉各15g。14劑。 患者服藥后無明顯關節(jié)腫痛，畏風畏寒已消失，復查類風濕因子陰性，C反應蛋白和血沉均正常，ANA及ENA七項均陰性，AKA抗體（-），APF 抗體（-），抗 CCP 抗體（-）。隨訪 3 個月諸癥平穩(wěn)。

按：本例患者周身多關節(jié)疼痛伴畏寒11年，但實驗室檢查及影像學檢查均未見異常，輾轉多家醫(yī)院，采用了多種中西醫(yī)藥物治療均無明顯療效。閻師緊抓其腎虛為本，外受風寒偏盛，久則風、寒、虛、滯、瘀根盤錯結，因而巧妙地采用了數(shù)方合用之法，方中蘊含了桂枝湯（桂枝、芍藥、生姜、大棗）合四物湯（當歸、熟地黃、白芍、川芎）、良附丸（高良姜、香附）、烏藥湯（烏藥、當歸、香附），桂枝湯解肌發(fā)表、調和營衛(wèi)，四物湯補血調經(jīng)，良附丸行氣疏肝、散寒止痛，烏藥湯行氣止痛、溫腎散寒，諸方合之，可補腎溫陽、行氣散寒、通絡止痛，故久痹頑疾可除。此為閻師對《素問·至真要大論篇第七十四》“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之；盛者責之，虛者責之”的精彩運用，故取得了顯著療效。尤其是四物湯的運用，取其“治風先治血，血行風自滅”之意。另外，二診時患者出現(xiàn)頭脹不適之時，加用了天麻、雙鉤藤、生石決明3藥，其與原方中的炒杜仲、桑寄生又組合成了天麻鉤藤飲，取其平肝息風止頭脹、眩暈等癥，且中病即止，三診時頭脹不適已消，當即去此3藥；當患者出現(xiàn)手關節(jié)紅腫熱痛及小便偏黃，有欲化熱之勢，及時去掉性溫之雞血藤，而加澤蘭、澤瀉、海桐皮以加強祛濕通絡之功而無增辛燥之弊。