胡山崗 王振濤

河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（河南鄭州450011）

充血性心力衰竭系多種心臟病末期常見(jiàn)的病理狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為尿少、水腫、呼吸喘促、氣短乏力、胸悶不適等癥狀。中醫(yī)學(xué)將這些病理變化概括為心氣虧虛，瘀血阻滯，水飲泛濫、心陽(yáng)不足等；治宜益氣溫陽(yáng)、利水活血、利水平喘等法；常選參附湯、生脈飲、葶藶大棗瀉肺湯或數(shù)方加減。本文從《傷寒論》關(guān)于五苓散應(yīng)用入手，略論五苓散治療心衰的可行性。

1 方藥功效分析

五苓散出自《傷寒論》，其方藥共5味，即豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝。清·柯琴《傷寒來(lái)蘇集》謂“豬苓色黑入腎，澤瀉味咸入腎，具水之體，茯苓味甘入脾，色白入肺，清水之源；桂枝色赤入心，通經(jīng)發(fā)汗，為水之用。散于胸中則水精四布，上滋心肺，外溢皮毛，通調(diào)水道，一汗而解矣”。方中重用澤瀉為君，取其甘淡性寒，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕；臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強(qiáng)利水滲濕之力；二苓配澤瀉，導(dǎo)水下行，通利小便，通過(guò)利水而使津液代謝恢復(fù)正常，水氣一去，清陽(yáng)自升，水津四布，則小便通利，煩渴自止；配伍白術(shù)，功在助脾運(yùn)化，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。由是觀之，人體吸納之水液能否變生津液，關(guān)鍵在于飲入于胃后，能否“游溢精氣，上輸于脾”，脾氣又能否“散精上歸于肺”，于此可見(jiàn)脾運(yùn)功能的重要性。五苓散在大量利水藥中用少量桂枝，一則可以宣展氣機(jī)、蒸化三焦以行水；二則可以外解太陽(yáng)之表。外疏內(nèi)利，水行氣化，表里兩解。故《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》云“桂枝為使，外能解散不盡之表，內(nèi)能解有余之結(jié)，溫腎而利小便也”；《景岳全書》亦云“凡治腫者，必先治水，治水者，必先治氣。若氣不能化，則水必不利”。在五苓散中唯桂枝用量最輕，但卻起到了“四兩撥千斤”之效果。由此可見(jiàn)，五苓散之功用可總結(jié)為利水滲濕，溫陽(yáng)化氣。心衰病機(jī)多為氣虛陽(yáng)虛，血瘀水停。大致病機(jī)相符，從方藥配伍上看，五苓散通過(guò)加減治療心衰在臨床上可行。

2 證型分析

在《傷寒論》原文中有8處提到了五苓散的脈證和用法。原文71條指出“太陽(yáng)病，發(fā)汗后……五苓散主之”；72條“發(fā)汗已……五苓散主之”；73條“傷寒汗出多而渴者，五苓散主之”；74條“中風(fēng)發(fā)熱。六七日不解而煩……名曰水逆，五苓散主之”；156條“本以下之，而反不解……五苓散主之”。五苓散臨證有兩個(gè)癥狀值得注意，一曰“口渴”。五苓散證口渴癥狀較為突出，仲景不嗇筆墨，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“渴”、“渴欲飲水”。二曰“小便不利”，五苓散證之小便不利，并非膀胱有尿而排尿困難，而是指小便量少，點(diǎn)滴不暢，甚至無(wú)尿。既渴且小便不利，表明津液不足較甚，與西醫(yī)學(xué)脫水癥狀頗為相似。臨床上在治療小兒泄瀉、消化不良、吐瀉時(shí)，用五苓散治療?？刹挥幂斠憾招1]?！秱摗肺遘呱⒆C有蓄水現(xiàn)象的存在。如74條“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。表證六七日，有煩躁見(jiàn)證，勢(shì)必與表證日久損傷陽(yáng)氣，氣虛不能化氣生津有關(guān)，水入則吐，說(shuō)明內(nèi)有水飲停蓄，飲入之水與停蓄之水相格而水入即吐。而156條是下后傷津，而致津液代謝失常，水飲內(nèi)停。由此可見(jiàn)，五苓散確為治蓄水而設(shè)。這也是多數(shù)醫(yī)家迄今一直堅(jiān)持的觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為，蓄水與脫水并存的現(xiàn)象才是五苓散的方證特征。蓄水之“水”與脫水之“水”不是一個(gè)概念，蓄水之“水”，是不被機(jī)體所利用的水邪，是病理產(chǎn)物；脫水之“水”，是潤(rùn)澤機(jī)體的津液。機(jī)體的氣化功能失常，一方面不能將補(bǔ)充的水分變生津液，濡潤(rùn)機(jī)體，導(dǎo)致缺水；另一方面，所飲之水不能及時(shí)化汗、泌尿，排出體外，導(dǎo)致蓄水。水愈阻則氣化功能愈弱，氣化愈弱則水邪愈甚，形成了惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)為津液不足則口渴欲飲，氣不布津則飲不解渴，水阻氣逆則水入即吐，氣不化水則小便不利。心衰之病理變化與此頗為相似，一方面，因左心室腔內(nèi)壓力增高，阻礙肺靜脈回流，導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血發(fā)生，而另一方面，心肌收縮力下降，心臟排出量降低，而導(dǎo)致體循環(huán)血容量相對(duì)不足。心衰既有體循環(huán)血容量相對(duì)不足而表現(xiàn)出來(lái)的“脫水”癥狀，即“口渴”、“小便不利”，又有靜脈回流受阻而表現(xiàn)出來(lái)的“蓄水”癥狀，可見(jiàn)全身水腫及水飲射肺之咳嗽、氣喘等癥。由此可見(jiàn)，五苓散可用于治療充血性心力衰竭。

3 總 結(jié)

從五苓散藥物組成及仲景關(guān)于五苓散的脈證等描述來(lái)看，五苓散加減運(yùn)用治療充血性心力衰竭可行，并有一定優(yōu)勢(shì)。胡雯青等[2]采用五苓散加減結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療心衰30例，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組體質(zhì)量、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）治療后均明顯改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組。表明五苓散加減治療心衰有一定療效，可明顯減輕患者體質(zhì)量，提高LVEF。張麗花[3]采用五苓散加減結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療心衰28例，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，且患者癥狀與體征改善程度亦明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明五苓散加減治療心衰有一定療效，可顯著改善患者心功能，提高LVEF及生活質(zhì)量?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)五苓散有較好的利尿作用且不影響尿中電解質(zhì)濃度。朱海峰等[4]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，五苓散對(duì)脫水狀態(tài)的機(jī)體呈現(xiàn)抗利尿作用，而對(duì)水腫狀態(tài)的機(jī)體則顯示利尿作用；五苓散的利尿機(jī)制作用于鈉轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)較少，而主要作用于水輸送系統(tǒng)，因此基本不影響尿中電解質(zhì)濃度。因此，無(wú)論何種水液代謝失常的疾病，只要符合五苓散證病機(jī)者，都可以考慮用五苓散治療。郭子光等[5]在《傷寒論湯證新編》中指出“凡是津液運(yùn)行失調(diào)引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用本方加減取效。本方實(shí)際上是調(diào)節(jié)人體津液循行的方劑?！边@也正是經(jīng)方應(yīng)用的精髓所在，方證辨證既要掌握有是證用是方，又要掌握一方多證，還要掌握使用經(jīng)方應(yīng)不拘何經(jīng)，關(guān)鍵是把握病機(jī)，善于加減。

[1]王洪白.五苓散加減治療小兒泄瀉126例[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（4）：486-487.

[2]胡雯青，陳宏，王圭，等.五苓散加減治療充血性心力衰竭30例臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志，2008，6（1）：14-15.

[3]張麗花.五苓散加減治療充血性心力衰竭28例療效觀察[J].中醫(yī)中藥，2006，3（35）：107.

[4]朱海峰，朱同宣，朱冬霞.五苓散的雙向調(diào)節(jié)作用[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，1998：9（6）：542.

[5]郭子光，馮顯遜.傷寒論湯證新編 [M].上海：上?？茖W(xué)出版社，2010：101.