孫西慶

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（山東濟(jì)南 250011）

從陽虛風(fēng)痰阻絡(luò)探討中風(fēng)病肢體痙攣的發(fā)病機(jī)理

孫西慶

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（山東濟(jì)南 250011）

中風(fēng) 肢體痙攣 陽虛風(fēng)痰阻絡(luò) 發(fā)病機(jī)理

中風(fēng)病肢體痙攣是影響功能恢復(fù)的重要因素之一，其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，虛實(shí)兼有，本虛標(biāo)實(shí)。目前多從陰虛血少、陽亢風(fēng)動(dòng)、痰瘀痹阻、筋脈失養(yǎng)等方面辨證，雖獲得一定治療效果，仍需進(jìn)一步研究其病因病機(jī)，提高臨床痊愈率。本文試從陽虛風(fēng)痰阻絡(luò)探討其發(fā)病機(jī)理，不當(dāng)之處，敬請(qǐng)指正。

1 陽虛為本 溫煦失職

《內(nèi)徑》云“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣內(nèi)能養(yǎng)神養(yǎng)藏，外而溫煦筋脈，濡養(yǎng)筋骨，使四肢柔和而伸曲自如。如陽虛不得溫煦肢體，筋脈失養(yǎng)，則筋急攣縮，活動(dòng)受限。中風(fēng)病患者大多年過半百，年老體衰，“年四十而陰氣自半”，陰精和陽氣俱不足。內(nèi)傷積損，陽氣虛弱，溫煦失職，筋脈失養(yǎng)，故容易在中風(fēng)病基礎(chǔ)上導(dǎo)致筋脈拘急，肢體痙攣。另一方面，陽虛則寒，寒主收引，寒客筋脈也易導(dǎo)致筋脈攣縮，肢體拘急。臨床上中風(fēng)患者常表現(xiàn)畏寒，患肢發(fā)涼，說明陽氣不足，溫煦失職，有陽氣虛弱的病理機(jī)制存在。據(jù)報(bào)道，87%的中風(fēng)患者在恢復(fù)期有畏寒，或患肢發(fā)涼的癥狀，應(yīng)用溫陽法治療獲得一定的治療效果，能夠減輕痙攣，改善癥狀。中風(fēng)患者多痰多涎，患肢腫脹，又體型偏胖，提示痰飲作祟，而痰飲之形成是由陽氣運(yùn)化水濕津液的功能障礙所致?！督饏T要略》云 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，因此，在中風(fēng)病的發(fā)生發(fā)展過程中，陽氣虛弱是其病因病機(jī)之一。

張仲景《傷寒雜病論》中對(duì)陽虛生風(fēng)的病機(jī)多有述及，如“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，上述眩、冒、震搖或身瞤動(dòng)等皆由陽虛所生痰、飲、水、濕引起，皆屬陽虛生風(fēng)之機(jī)。《金匱要略》侯氏黑散，“治大風(fēng)，四肢煩重，心中惡寒不足者”，為張仲景治療中風(fēng)的方劑，近年用于治療缺血性腦血管病有較好的治療效果，方中生牡蠣、菊花、黃芩、防風(fēng)息風(fēng)清肝潛陽；桂枝、干姜、細(xì)辛溫通陽氣；桔梗滌痰通絡(luò)；白礬排除痰垢，黨參、茯苓、白術(shù)、川芎、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，助陽氣恢復(fù)，治其本，全方共奏溫陽息風(fēng)化痰之功效，方中除息風(fēng)化痰藥物外，有理中丸和桂枝，以溫陽散寒，亦表明陽氣不足是中風(fēng)病的機(jī)理之一。

2 風(fēng)痰為標(biāo) 痹阻絡(luò)脈

風(fēng)痰是一個(gè)病機(jī)概念，在內(nèi)傷病和熱性病中經(jīng)常見到，二者互兼互生，共同致病。過食肥甘醇酒，傷損脾胃，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，攜風(fēng)陽之邪竄擾經(jīng)脈，引起風(fēng)痰病證?！兜は姆āふ撝酗L(fēng)》指出“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。風(fēng)生之后，氣機(jī)逆亂，水濕津液停聚為痰，或受灼為痰，或熱性病中火熱之邪煎熬津液成痰，痰隨風(fēng)生，風(fēng)痰壅塞腦竅脈絡(luò)，導(dǎo)致中風(fēng)、眩暈、昏迷、痙攣等病證。“風(fēng)勝則動(dòng)”，從癥狀層面講，臨床常表現(xiàn)為痙攣、眩暈、震顫等癥狀。從發(fā)病機(jī)理層面講，風(fēng)指內(nèi)風(fēng)、肝風(fēng)，可因肝腎陰虛、肝陽亢盛而生肝風(fēng)；亦可由肝氣、肝火等病理演變而成肝風(fēng)。若情志抑郁，或惱怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，郁結(jié)化火，引起肝陽亢盛，化生肝風(fēng)。而氣機(jī)不利同時(shí)又影響水濕津液的運(yùn)行，致濕聚成痰，或肝氣乘脾，運(yùn)化失司，水濕停聚為痰，故肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)易于夾痰上擾清竅，閉阻腦竅脈絡(luò)。痙攣之形成，緣于風(fēng)痰上擾清竅，瘀血痹阻脈絡(luò)。脈絡(luò)受阻，可動(dòng)風(fēng)生痰，加重風(fēng)痰的病理，風(fēng)痰的存在又可促進(jìn)脈絡(luò)受阻的進(jìn)一步惡化，如此，便形成了風(fēng)痰上擾，脈絡(luò)受阻、動(dòng)風(fēng)生痰，阻塞脈絡(luò)的惡性循環(huán)。一旦內(nèi)風(fēng)旋上，氣血升騰上逆，則痰亦隨之上行，擾亂清竅，流竄經(jīng)絡(luò)，致發(fā)中風(fēng)病患肢痙攣。如近代張山雷云 “卒中之證，肝陽上擾，氣升火升，無不挾其胸中痰濁，陡然乏溢，壅塞氣道…”；徐景藩曰“肝風(fēng)夾痰，阻竄經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失調(diào)，以致痰淤交阻，風(fēng)痰相兼，脈絡(luò)痹阻，即成中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之證”。

3 陽虛風(fēng)痰相兼是中風(fēng)病肢體痙攣的重要發(fā)病機(jī)理

中風(fēng)痙攣的基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，在本為陰陽氣血不足，在標(biāo)為風(fēng)火痰瘀閉阻絡(luò)脈，但以陽氣虛弱，風(fēng)痰阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)為常見病機(jī)，患者常表現(xiàn)患肢拘急痙攣、疼痛、腫脹、畏寒等癥狀。陽虛則寒，寒主收引凝滯，復(fù)加風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血不暢，筋脈失養(yǎng)，故肢體拘急痙攣，疼痛。陽虛不得衛(wèi)外，故見畏寒。陽虛則津液不化，水濕停留，故見肢體腫脹，同時(shí)水濕也易侵淫筋脈，加重拘急。因此，中風(fēng)痙攣的主要病機(jī)是陽氣虛弱，風(fēng)痰阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，治療當(dāng)以溫陽息風(fēng)化痰為法。

陽虛生風(fēng)這一病機(jī)理論散見于古今醫(yī)書，《臨證指南醫(yī)案》指出“內(nèi)風(fēng)乃陽氣之變動(dòng)”?！侗窘?jīng)疏證》在《內(nèi)經(jīng)》陰陽學(xué)說理論的指導(dǎo)下，對(duì)“陽虛生風(fēng)”作了詳細(xì)的論述，其謂 “風(fēng)者，陽氣之變眚也 “所謂風(fēng)，必淫于外而不返之陽”，“夫人身之陽，在上則欲其與陰化而下歸，在下則欲其化陰而上出”，“陽在上不與陰化，在下不能化陰，均謂之風(fēng)也”。其闡述表明，“風(fēng)”乃為陰陽二氣不相合化而成，陰虛生風(fēng)，陽虛也能生風(fēng)。

南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院王玲玲教授根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“陽虛生風(fēng)”的學(xué)說，認(rèn)為“風(fēng)動(dòng)”本屬陽，但是引起風(fēng)的原因則有陰陽之分，不論內(nèi)風(fēng)還是外風(fēng)，“風(fēng)證”的性質(zhì)都存在陰陽的差異。例如外風(fēng)為患，就有“風(fēng)寒”和“風(fēng)熱”的不同，理論上“內(nèi)風(fēng)”也應(yīng)該有“陰證”和“陽證”的差別。

風(fēng)痰為發(fā)病之標(biāo)，其本乃是陽氣虛弱，二者又互為因果。陽氣不足既作為病因在風(fēng)痰形成過程中起促進(jìn)作用，同時(shí)亦是風(fēng)痰相兼為病的病理結(jié)果。從其病理結(jié)果而言，風(fēng)痰的形成是一個(gè)緩慢的由量變到質(zhì)變的過程。在此過程中，由于風(fēng)入肝，肝旺乘脾；痰為陰邪，易困遏脾氣，損傷陽氣，故風(fēng)痰易于傷脾，脾傷則氣血生化之源枯竭，主要表現(xiàn)為陽氣不足。從其病因而言，陽氣有運(yùn)化水濕、推動(dòng)血液循行的作用，陽氣虛則水濕不化，津液輸布無力，聚而成痰。因此，陽虛與風(fēng)痰互為因果。

4 典型病例

王某，男性，62歲。右側(cè)半身不遂3個(gè)月，患肢拘急僵硬，肩關(guān)節(jié)疼痛，上肢腫脹，流涎，咳嗽痰多，形體偏胖，平素畏寒，汗出，惡食冷飲，舌胖大，苔厚，脈弦滑。查體：右手下肢肌力Ⅱ級(jí)，肌張力Ⅲ級(jí)。腦CT示多發(fā)性梗死灶。西醫(yī)診斷為腦梗死；中醫(yī)診斷為中風(fēng)病-中經(jīng)絡(luò)；辨證屬陽氣虛弱，風(fēng)痰阻絡(luò)。治宜溫補(bǔ)陽氣，息風(fēng)化痰，活血化瘀。方選桂枝加附子湯：桂枝10g，白芍30g，炙甘草 10g，炮附子 10g，當(dāng)歸 30g，僵蠶 12g，蟬蛻 10g，生牡蠣 30g，姜黃 10g，竹茹 10g，天竺黃 15g，膽南星 10g，桃仁 15g，紅花12g，葛根20g。每日1劑，水煎分服。上藥連服40余劑患肢功能明顯改善，肌力Ⅳ級(jí)，肌張力Ⅰ級(jí)，患者基本恢復(fù)日常生活能力。

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1004-745X（2011）08-1354-02

2011-01-23）