蘇曉華 傅正英 張瑞奎 任貴兵 孫會群

1天津中醫(yī)藥大學(xué)（天津 300193）

2武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（天津 300162）

中西醫(yī)結(jié)合治愈化療致急性胃腸功能衰竭1例

蘇曉華1傅正英2△張瑞奎2任貴兵2孫會群2

1天津中醫(yī)藥大學(xué)（天津 300193）

2武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（天津 300162）

急性胃腸功能衰竭 中西醫(yī)結(jié)合

△通信作者

1 病例資料

患者，女性，58歲，主因“胃癌術(shù)后第1次化療”于2010年8月19日由門診入筆者所在醫(yī)院腫瘤外科?；颊哂?1d前行賁門胃底癌根治術(shù)加脾切除術(shù)。病理診斷：部分食管及上半切胃，食管長0.5cm，大彎長19cm，小彎長7cm，于賁門見一5cm×5cm×1.5cm潰瘍型乳頭狀腺癌，大部分為黏液腺癌，侵及深肌層，送檢胃端及食管端吻合口均未見侵犯，賁門淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（1/3）；送檢脾8.5cm×5.5cm×2cm，鏡檢脾輕度瘀血。免疫組化結(jié)果 ToPoⅡ（Ⅱ級），PgP（+++），GST-π（+++），VEGF（+++），EGFR（-），Ki-67（50%）。入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查，無化療禁忌，根據(jù)病理結(jié)果，于2010年8月22日開始給予患者 “紫杉醇+FOLFOX”化療方案化療。化療結(jié)束后，患者于2010年8月30日出現(xiàn)腹脹，伴惡心、嘔吐，無排氣、排便。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及哮鳴音；心音有力，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部膨隆，腸鳴音消失，叩診呈鼓音，無壓痛、反跳痛及肌緊張。舌質(zhì)紫黯，苔薄膩，脈弦澀。血常規(guī)示 WBC 6.7×109/L，L 6.6%，N 85.7%，RBC 3.12×1012/L，HGB 93g/L，PLT77×109/L。 電解質(zhì)示 K+3.86mmol/L，Na+149.3mmol/L，Cl-124.5mmol/L。 肝功能示 TP 61.8g/L，ALB 36.3g/L，GLB 25.5g/L，TBIL 8.8μmol/L，DBIL 4.0μmol/L，IBIL 4.8g/L，ALT 14U/L，AST 16U/L。腎功能示 BUN 15.4mmol/L，Cr 66μmol/L，UA 191μmol/L。立位腹平片示腸管脹氣，散在氣液平。腹部CT示結(jié)腸腸管擴(kuò)張、積氣、積液，部分腸管內(nèi)可見氣液平面。胃液常規(guī)示pH6.0，OB（+++）。考慮為急性胃腸功能衰竭；中醫(yī)診斷為便秘，屬氣滯血瘀證。給予患者禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、抗感染等對癥治療，同時(shí)給予中藥鼻飼、灌腸及針灸配合治療?；颊叽蟊忝亟Y(jié)，腑氣不通，故診斷為便秘?；颊咦曰疾∫詠砬橹静凰?，氣機(jī)郁滯，大腸傳導(dǎo)功能失司，腑氣受阻，故大便秘結(jié)不通；胃腸氣機(jī)不暢，故腹脹；氣機(jī)郁滯，胃氣上逆則惡心、嘔吐；氣滯則血瘀，瘀血阻滯脈道，血不循經(jīng)則血溢脈外，故胃液潛血陽性；根據(jù)舌脈象可辨證為氣滯血瘀證。鼻飼中藥用柴胡15g，黨參10g，茯苓20g，白術(shù)20g，木香15g，陳皮 15g，丹參 10g，紅花 15g，三七 10g，蒲黃10g，旋覆花10g，竹茹 15g，甘草 6g。 3 劑，水煎服，鼻飼，100mL/次，夾閉胃管 1h后再恢復(fù)胃腸減壓，每日2次。灌腸中藥用大黃10g，芒硝6g，枳實(shí) 15g，厚樸 20g，香附 15g，茜草 10g，甘草 6g。 3 劑，水煎，灌腸，100mL/次，每次腸內(nèi)留藥1h，每日2次。針灸取天樞、上巨虛、合谷、支溝、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、中脘、血海、膈俞、脾俞、胃俞、大腸俞，諸穴均用毫針法，按虛補(bǔ)實(shí)瀉法操作，留針30min，每日1次。

治療3d后患者腹脹略減輕，無惡心、嘔吐，已排氣，未排便。查體：心肺未見陽性體征，腹部膨隆，腸鳴音弱，叩診呈鼓音，無壓痛、反跳痛、肌緊張。舌質(zhì)淡，有瘀斑，苔白膩，脈細(xì)滑。胃液潛血（+）。肛門用負(fù)壓持續(xù)低壓吸引引出黏液稀便。便培養(yǎng)未見菌群生長?；颊呓?jīng)治療后胃氣得降，故無惡心、嘔吐；胃腸氣機(jī)漸恢復(fù)，腑氣已通，故排氣、腹脹減輕；久病氣虛，大腸傳導(dǎo)無力，故大便秘結(jié)不通；患者素體脾胃虛弱，運(yùn)濕無力，水濕內(nèi)停，下注大腸，故負(fù)壓吸引可引出黏液稀便。根據(jù)舌脈象辨證為氣虛濕阻證。患者胃腸功能有所好轉(zhuǎn)，給予少量胃腸營養(yǎng)液（能全力）以加強(qiáng)胃腸營養(yǎng)，繼續(xù)中藥鼻飼、灌腸及針灸三法并用治療。鼻飼中藥用黃芪 60g，黨參 10g，茯苓 20g，白術(shù) 20，木香 15g，陳皮 15g，半夏 15g，丹參 10g，紅花 15g，三七 10g，白芍 15g，干姜10g，山藥15g，薏苡仁 30g，甘草 6g。 7 劑，水煎服，鼻飼，100mL/次，夾閉胃管1h后再恢復(fù)胃腸減壓，每日2次。灌腸中藥用大黃10g，芒硝6g，枳實(shí) 15g，厚樸 20g，黃芪 30g，茯苓 20g，薏苡仁 30g，甘草6g。7 劑，水煎灌腸，100mL/次，每次腸內(nèi)留藥 1h，每日 2 次。針灸取天樞、上巨虛、合谷、支溝、豐隆、水道、歸來、內(nèi)關(guān)、足三里、氣海、中脘、血海、膈俞、脾俞、胃俞、大腸俞，諸穴均用毫針法，按虛補(bǔ)實(shí)瀉法操作，留針30min，每日1次。

治療7d后患者腹脹明顯減輕，無惡心、嘔吐，已排氣、排便，便量少，為黏液稀便，自述腰膝酸軟，手足逆冷。查體：心肺未見陽性體征，腹部平坦，腸鳴音3次/min，叩診呈鼓音，無壓痛、反跳痛、肌緊張。舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉細(xì)尺弱。胃液潛血（-）。經(jīng)治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夾閉胃管無腹脹，遂拔除胃管?；颊呔貌庋闾摚瑲馓搫t大腸傳導(dǎo)無力，血虛則腸失滋潤，故排便困難且量少；久病傷腎，腎陽虛弱，下焦陽氣不充，寒濕凝結(jié)，腑氣受阻，糟粕不行，凝結(jié)腸道，故便為黏液稀便；腎陽虛弱，不能溫煦肢體，筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，則手足逆冷。根據(jù)舌脈象辨證為腎陽虛證。繼續(xù)中藥口服、灌腸及針灸治療，同時(shí)給予少量流食，減少胃腸營養(yǎng)液?？诜兴幱命S芪60g，黨參10g，茯苓20g，白術(shù)20g，木香 15g，山茱萸肉 15g，肉蓯蓉 15g，陳皮 15g，半夏 15g，白芍15g，熟地黃 15g，當(dāng)歸 20g，川芎 15g，肉桂 10g，炙附子 10g，干姜10g，山藥 15g，薏苡仁 20g，甘草 6g，大棗 3枚。 7劑，水煎服，100mL/次，每日 2次。灌腸中藥用炙附子 10g，大黃 10g，芒硝6g，當(dāng)歸 15g，黨參 10g，厚樸 20g，黃芪 40g，巴戟天 10g，茯苓20g，仙茅 15g，淫羊藿 15g，干姜 10g，甘草 6g。 7 劑，水煎灌腸，100mL/次，每次腸內(nèi)留藥1h，每日2次。針灸取天樞、上巨虛、合谷、關(guān)元、支溝、豐隆、三陰交、歸來、太溪、內(nèi)關(guān)、足三里、氣海、中脘、血海、膈俞、脾俞、胃俞、大腸俞、腎俞，諸穴均用毫針法，按虛補(bǔ)實(shí)瀉法操作，留針30min，每日1次。治療7d后患者可少量進(jìn)食，無腹脹、惡心、嘔吐，可自主排出成形大便，胃腸功能已逐漸恢復(fù)。停中藥灌腸，繼續(xù)給予口服中藥及針灸治療，經(jīng)調(diào)理后患者一般情況好轉(zhuǎn)，遂出院。

2 討 論

胃腸功能衰竭是危重病患者多器官功能障礙綜合征的局部器官表現(xiàn)，是全身多器官功能障礙的一部分。胃腸系統(tǒng)不僅是多器官功能障礙綜合征發(fā)生中受損的靶器官，而且是損傷的激發(fā)器官。腸黏膜是全身代謝最敏感的器官之一，危重癥患者血液重新分布導(dǎo)致腸道缺血以及再灌注損傷等使胃腸黏膜的生物學(xué)屏障和免疫屏障受到破壞；腸道菌群移位，內(nèi)毒素、氧自由基和炎性介質(zhì)釋放入血，進(jìn)一步損害其他臟器功能［1］，因此胃腸功能衰竭的治療非常重要。紫杉醇化療最嚴(yán)重和常見的不良反應(yīng)有過敏性休克及骨髓抑制、心臟毒性、水腫等［2］，由紫杉醇化療所致急性胃腸功能衰竭等危及生命的危重毒副反應(yīng)較為罕見，本例患者急性胃腸功能衰竭是由胃癌術(shù)后行紫杉醇+FOLFOX方案化療引起的危重并發(fā)癥。

患者素體稟賦虛弱，素性憂郁，久病情懷不暢，氣機(jī)郁滯，術(shù)后氣血大傷，失于調(diào)理，氣血兩傷未復(fù)，藥邪內(nèi)侵，脾胃及腸腑俱受損，脾失運(yùn)化，胃失和降，大腸傳導(dǎo)功能失常，腑氣受阻，糟粕不行，凝結(jié)腸道而成便秘。腎為先天之本，脾為后天之本，久病傷腎，藥邪導(dǎo)致患者陽氣受損，而成腎陽虛證。根據(jù)患者體質(zhì)及病情特點(diǎn)，在治療方面采用中醫(yī)針?biāo)幉⒂寐?lián)合西醫(yī)對癥治療，治標(biāo)而不忘固護(hù)患者脾胃，標(biāo)本兼顧取得了滿意的治療效果。現(xiàn)代藥理研究表明鼻飼中藥中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草等可通過提高應(yīng)激性潰瘍患者的細(xì)胞和體液免疫功能，減少H+的回滲而加強(qiáng)潰瘍的修復(fù)和防止復(fù)發(fā)［3］。丹參、紅花等藥一方面活血化瘀，改善血液循環(huán)，清除潰瘍及其周圍組織的炎癥；另一方面可以促進(jìn)胃、十二指腸黏膜再生、加快修復(fù)，使?jié)冇希?］。灌腸方用大承氣湯瀉下通便，研究表明，大承氣湯有直接增加腸管平滑肌的細(xì)胞興奮性，加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)和張力，增加胃腸血流量，消除自由基，降低血液黏稠度的作用［5］。臨床和基礎(chǔ)研究表明，大承氣湯合劑具有保護(hù)腸黏膜屏障，改善胃腸黏膜內(nèi)血流灌注，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，排出腸道毒素等作用，對胃腸道出血，保護(hù)胃腸功能有較好療效［6］。 大承氣湯中大黃為君藥，研究證實(shí)［7-8］，大黃能保護(hù)腸黏膜屏障，有效緩解中毒性腸麻痹，對胃腸功能障礙有較好的療效。此外，大黃對嚴(yán)重創(chuàng)傷術(shù)后胃腸黏膜有良好的保護(hù)作用，可預(yù)防胃腸功能衰竭的進(jìn)一步加重［9］。針灸取天樞、上巨虛、足三里、合谷等穴以通調(diào)胃腸氣機(jī)，和胃通便?；颊呶改c功能有所改善后，及時(shí)給予胃腸營養(yǎng)以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。近年研究認(rèn)為盡早恢復(fù)胃腸營養(yǎng)有助于胃腸黏膜功能的恢復(fù)，預(yù)防腸道正常菌群的失衡，減少胃腸菌群移位及其后的多器官功能衰竭發(fā)生［10］?；颊呶改c功能漸恢復(fù)后，灌腸方用脾湯攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽。臨床研究表明［11］，溫脾湯對腸道內(nèi)外感染及外科術(shù)后脾陽不足、冷積阻結(jié)所致的腸麻痹有良好的效果。

本例患者急性胃腸功能衰竭采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥針?biāo)幉⒂门浜衔麽t(yī)治療，取得了良好的效果，發(fā)揮了祖國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，為危重患者的救治開拓了新思路，對臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。

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