房莉萍

廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（廣東廣州510150）

1 病案舉例

張某，男性，53歲。素有痛風(fēng)史，近日無明顯誘因出現(xiàn)左足第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，口干欲飲，無寒熱，納呆，大便微干結(jié)，小便常，舌淡紅、苔微黃膩，脈滑微數(shù)。查血尿酸高，西醫(yī)診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，證屬中醫(yī)學(xué)“歷節(jié)病”，予以桂枝芍藥知母湯加減：桂枝 10g，芍藥 15g，麻黃 5g，甘草 10g，知母 15g，防風(fēng) 10g，附子 6g，生姜 15g，大棗 20g，忍冬藤 60g，土茯苓80g，田七 10g，牛膝 10g，乳香 6g，沒藥 6g，蒼術(shù) 10g，川萆薢10g。4劑而愈。桂枝芍藥知母湯大多醫(yī)家都認(rèn)為該方可治療風(fēng)濕熱痹。但在臨床治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時，卻往往舍去附子，甚至麻黃、桂枝等辛溫、溫?zé)崴?。殊不知，這恰恰違反了張仲景立此方的本意。本例雖然出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、口干欲飲、大便干結(jié)、苔微黃膩，脈滑微數(shù)的濕熱證表現(xiàn)，但在原方的基礎(chǔ)上加用大量的忍冬藤、土茯苓以清熱利濕；痛風(fēng)日久，必有瘀結(jié)，加用乳香、沒藥、田七活血散瘀，瘀去熱清?；A(chǔ)方調(diào)和營衛(wèi)，從表走風(fēng)濕之邪，又從里溫化陽氣，助體內(nèi)濕邪外走。全方雖有溫?zé)嶂?，但配以大量清熱、活血、祛濕藥，仍然有效治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。臨床上可根據(jù)化清熱瘀的程度調(diào)整清熱祛濕藥和活血化瘀藥用量。

2 體 會

桂枝芍藥知母湯源自于張仲景 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。方用桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，知母四兩，防風(fēng)四兩，附子二枚（炮）。該方涵蓋了麻黃加術(shù)湯、桂枝湯、甘草附子湯的變化運用。

《素問·痹論》篇曰“黃帝問曰：痹之安生？岐伯對曰：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。帝曰：榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？岐伯曰：榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六府，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六府也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也。其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。這篇經(jīng)文已明確指出，榮衛(wèi)不和是痹證發(fā)生的內(nèi)因，風(fēng)寒濕三氣是痹證發(fā)生的外因，在表的榮衛(wèi)不調(diào)，是外邪（風(fēng)、寒、濕邪）侵襲的內(nèi)在因素，即“邪之所湊，其氣必虛”?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇中亦提及營衛(wèi)與歷節(jié)（痹證）的關(guān)系謂“營氣不通，衛(wèi)不獨行，營衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大”。在治則方面，仲圣指出“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解……若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也”。張仲景在桂枝芍藥知母湯中用桂枝、芍藥調(diào)和肌湊間的營衛(wèi)之氣；麻黃、防風(fēng)祛除肌表之風(fēng)寒；白術(shù)走肌膚關(guān)節(jié)濕邪，以土制水；生姜、甘草運中焦助麻黃、桂枝、白術(shù)走肌膚骨節(jié)間水氣；這幾味藥體現(xiàn)了固護(hù)營衛(wèi)，通過微發(fā)汗，從表祛除風(fēng)寒濕邪。風(fēng)寒濕郁而化熱，知母甘寒滋陰清熱，瀉其郁火。既然感受風(fēng)寒濕邪，流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，又有郁熱，為什么會有附子這樣大溫的藥呢？這個方中既有桂枝、白芍、麻黃、防風(fēng)走表，祛除外來的風(fēng)寒濕邪，附子走里功能溫運陽氣以散寒除濕。《素問·生氣通天論》云“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，“陽者，衛(wèi)外而為固也”。里陽不足，也是導(dǎo)致衛(wèi)陽不足，榮衛(wèi)不相和諧，致“邪之所湊”的一個重要內(nèi)因。所以，附子的運用，是增強里陽，以和表，溫通陽氣祛邪。當(dāng)世之人，憂思積慮，嗜食生冷寒涼，熬夜消遣，四體不勤，不攝生保養(yǎng)，陽氣暗耗，尤其在都市，陽氣不足者居多，此時用附子溫通下焦陽氣，能使五臟氣血暢和。由于飲食不節(jié)內(nèi)生濕濁，或感受風(fēng)寒濕邪，邪滯筋骨關(guān)節(jié)，痛風(fēng)病出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛；痛久化瘀入絡(luò)；遇急性發(fā)作時還有局部紅熱，此時局部有化熱表現(xiàn)。筆者在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎運用桂枝芍藥知母湯，增加清熱化濕、活血化瘀藥物，往往獲得良效。