牛結(jié)核病(Bovine tuberculosis,BTB)主要是由牛分枝桿菌(M.bovis)引起的一種嚴(yán)重的人畜共患慢性傳染病,以病牛貧血、消瘦、體虛乏力、精神萎靡不振和生產(chǎn)力下降等為特征[1]。世界動(dòng)物衛(wèi)生組織(World Organization for Animal Health,OIE)將牛結(jié)核病列為B類動(dòng)物疫病,我國(guó)將其列為二類動(dòng)物疫病。20世紀(jì)中前期人和動(dòng)物結(jié)核病曾作為“白色瘟疫”肆虐全球,造成人畜大量死亡。隨著鏈霉素、異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥物和結(jié)核菌素及卡介苗的研制成功并投入使用,結(jié)合“檢測(cè)-撲殺”措施,結(jié)核病的流行逐步得到了控制。但近年來(lái)隨著世界貿(mào)易和畜牧業(yè)的飛速發(fā)展、人口流動(dòng)、與人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)共感染、大量多重耐藥性菌株的出現(xiàn),以及在個(gè)體和國(guó)家水平上衛(wèi)生防范措施和信息的貧泛,結(jié)核病又死灰復(fù)燃呈現(xiàn)出流行趨勢(shì)。在2010年11月OIE的結(jié)核報(bào)告中指出,全球1/3的人口感染結(jié)核桿菌,2009年新增結(jié)核病人約940萬(wàn),死于結(jié)核的人數(shù)約為130萬(wàn),其中約95%的結(jié)核病發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家[2]。牛結(jié)核病作為一種嚴(yán)重危害人類健康和畜牧業(yè)發(fā)展的人畜共患病,被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為全球重點(diǎn)防治的3大疾病之一。盡管美國(guó)、歐盟等部分發(fā)達(dá)國(guó)家在對(duì)結(jié)核病的防控上取得了很大的成就,但是結(jié)核病仍然是目前乃至今后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)發(fā)展中國(guó)家乃至全球所面臨的嚴(yán)重問(wèn)題。本文從牛結(jié)核病的流行病學(xué)角度,用風(fēng)險(xiǎn)分析的方法探討動(dòng)物源性牛結(jié)核病通過(guò)不同的途徑對(duì)人類健康產(chǎn)生的影響。

1 牛結(jié)核病的流行病學(xué)

牛結(jié)核病主要由牛分枝桿菌引起,牛分枝桿菌具有廣泛的宿主范圍,感染不同種屬的溫血?jiǎng)游?包括有蹄動(dòng)物、有袋動(dòng)物、食肉類動(dòng)物、靈長(zhǎng)類、鰭腳類動(dòng)物和嚙齒類動(dòng)物在內(nèi)的50多種哺乳動(dòng)物(例如非洲水牛、獅子、印度豹、美洲豹、疣豬和非洲大羚羊,肯尼亞的食腐動(dòng)物土狼、香貓和非洲大狒狒等)和包括類鸚鵡鳥、石鴿、北美洲烏鴉在內(nèi)的20多種禽類[3]。牛結(jié)核病無(wú)明顯的季節(jié)性,一年四季均可發(fā)生。在家畜中,奶牛最易感,其次是水牛和黃牛。病人和患畜,尤其是開(kāi)放型患者是主要傳染源,其痰液、糞尿、乳汁和生殖道分泌物中都可帶菌,污染飼料、食物、飲水、空氣和環(huán)境而散播病菌。本病主要經(jīng)呼吸道、消化道感染,人、犢牛還可通過(guò)奶制品感染。集中飼養(yǎng)的家畜如有個(gè)別發(fā)病沒(méi)有及時(shí)隔離,很快便會(huì)蔓延全群。飼養(yǎng)場(chǎng)管理不當(dāng),如廄舍擁擠,通風(fēng)不良,衛(wèi)生差,飼養(yǎng)密度過(guò)大,營(yíng)養(yǎng)不良等都可誘發(fā)本病。多數(shù)研究人員認(rèn)為,牛結(jié)核病的傳播是從家畜到野生動(dòng)物。在野生反芻動(dòng)物,該病被廣為證實(shí),病理?yè)p傷和癥狀與家養(yǎng)反芻動(dòng)物極為類似[4]。

由于牛(牛奶、牛肉、耕牛等)和人的密切關(guān)系,牛結(jié)核也是人結(jié)核最大的傳染源之一。牛結(jié)核病和人結(jié)核病可以相互傳染,2009年,楊醉宇等[5]人通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)牛結(jié)核病牛中有9.5%是人分枝桿菌感染,而結(jié)核病人中有10.6%為牛分枝桿菌感染。另?yè)?jù)報(bào)道,世界上結(jié)核病人中約有15%是通過(guò)飲用結(jié)核病牛奶而感染的[6]。早在1960年,WHO就指出：“在那些還存在牛結(jié)核的國(guó)家中,人類始終受到它的威脅,除非著手消滅牛結(jié)核病,否則人類結(jié)核病的防制是不會(huì)成功的”。

由于診斷手段的局限性以及對(duì)非肺結(jié)核的結(jié)核病人取樣時(shí)的不方便,導(dǎo)致人感染牛結(jié)核分枝桿菌病例被低估。人可以通過(guò)吸入由牛分枝桿菌感染?？人缘娘w沫、處理或飲用污染了該病原的牛奶而感染動(dòng)物源性結(jié)核。BTB感染年輕人群會(huì)引起頸部淋巴結(jié)核、腸內(nèi)損傷性結(jié)核、慢性皮膚結(jié)核和其它非肺部類型結(jié)核。如果是通過(guò)吸入的方式感染牛分枝桿菌,感染人會(huì)發(fā)展成典型的肺結(jié)核[7]。

在非洲的亞撒哈拉地區(qū),另一種增加感染動(dòng)物源性結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是,在該地區(qū)的國(guó)家之間大的規(guī)?；称饭竞屯ǔ：鲆曅l(wèi)生安全標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品質(zhì)量的小型農(nóng)場(chǎng)主之間激烈的競(jìng)爭(zhēng),這些小型農(nóng)場(chǎng)主直接將未經(jīng)滅菌處理的動(dòng)物和動(dòng)物產(chǎn)品賣給終端消費(fèi)者,從而導(dǎo)致結(jié)核的蔓延。而且,這些國(guó)家生產(chǎn)的90%的原奶和被這些人消費(fèi)的奶要么是新鮮的要么就是發(fā)酵的,但都沒(méi)有經(jīng)過(guò)巴氏消毒[8]。另外,最近在非洲國(guó)家為了發(fā)展保護(hù)區(qū)外圍地區(qū)而發(fā)展起來(lái)的野外活動(dòng),如旅游游戲、農(nóng)牧和狩獵等活動(dòng),導(dǎo)致了更多特定人群處于結(jié)核的威脅之下。

盡管牛分枝桿菌在人與人之間傳播目前認(rèn)為是極少發(fā)生的事件,但是在牛及其動(dòng)物產(chǎn)品的公共衛(wèi)生管理措施的缺乏、人類愛(ài)滋病的流行和許多風(fēng)險(xiǎn)因子存在的背景下,牛結(jié)核病在人類宿主間的流行病學(xué)可能發(fā)生改變,在人與人之間傳播就會(huì)變得更為普遍。考慮到人類感染結(jié)核的不同途徑：(a)通過(guò)家畜和野生動(dòng)物;(b)通過(guò)牛奶和叢林肉等動(dòng)物產(chǎn)品,對(duì)置于動(dòng)物源性結(jié)核威脅下的國(guó)家,風(fēng)險(xiǎn)分析是一種定義公共衛(wèi)生危險(xiǎn)方面的重要工具。

2 研究牛結(jié)核問(wèn)題的工具和方法學(xué)

在評(píng)估和解決動(dòng)物源性結(jié)核在公共衛(wèi)生危害方面,有效的風(fēng)險(xiǎn)分析可能成為一種重要的新型研究工具,它包括了定性的、確定性的和或然性的衛(wèi)生評(píng)估,要求各學(xué)科間協(xié)作來(lái)滿足高質(zhì)量描述風(fēng)險(xiǎn)的要求,風(fēng)險(xiǎn)被定義為發(fā)生一件壞事的可能性以及如果結(jié)果發(fā)生了后果的嚴(yán)重性[9]。MacDiarmid和Pharo[10]定義風(fēng)險(xiǎn)分析為一種置于特殊事件下,為決策者提供客觀、可重復(fù)和可證明的評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的工具。

根據(jù)OIE的信息,風(fēng)險(xiǎn)分析由危害認(rèn)定、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)處理和風(fēng)險(xiǎn)交流四個(gè)階段組成[11]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)價(jià)在現(xiàn)有的條件、規(guī)定的控制措施下,入侵、建立或傳播一種疾病的可能性,以及該種疾病建立后與之相關(guān)的潛在生物學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)上的后果。對(duì)于動(dòng)物源性結(jié)核,它由認(rèn)定、評(píng)估統(tǒng)計(jì)學(xué)上的可能性和評(píng)估與牛結(jié)核從動(dòng)物傳染給人類相關(guān)的所有風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的后果組成。釋放評(píng)估是從(a)牛;(b)污染的胴體及肉;(c)污染的牛奶和(d)叢林肉,四種來(lái)源釋放感染性的牛分枝桿菌到毗鄰群落的可能性。這種評(píng)估涉及的因素包括：(a)農(nóng)村和城市周邊人口;(b)屠宰場(chǎng)工人、農(nóng)場(chǎng)工人以及與動(dòng)物高頻率接觸的人(如游樂(lè)農(nóng)場(chǎng)工人、護(hù)林員、野生動(dòng)物獸醫(yī));(c)病原菌污染食品的消費(fèi)和狩獵習(xí)性。后果評(píng)估是指感染、發(fā)病或死亡的可能性。人感染牛結(jié)核的后果是生病、死亡以及成為潛在的人與人之間傳播的釋放來(lái)源。風(fēng)險(xiǎn)分析可定量評(píng)估,也可定性評(píng)估。如果均是基于高質(zhì)量的數(shù)據(jù)和感染過(guò)程的每個(gè)階段,那么兩種評(píng)估類型同樣有效。同時(shí)我們得把不確定性和可變性參數(shù)考慮進(jìn)這個(gè)模型,這些變量使用Monte-Carlo刺激技術(shù)(一種隨機(jī)重復(fù)的方法)來(lái)模擬。輸入?yún)?shù)通過(guò)收集現(xiàn)有資料、專家意見(jiàn)和使用包括參與式流行病學(xué)(Participatory Epidemiology,PE)的田間調(diào)查來(lái)定義[12]。

PE是一個(gè)新興的領(lǐng)域,它基于流行病學(xué)技術(shù),利用參與式方法通過(guò)快速農(nóng)村評(píng)估和參與式農(nóng)村評(píng)估等廣為接受的方法來(lái)收集流行病學(xué)資料,它依賴于觀察、傳統(tǒng)的家畜養(yǎng)殖戶所具備的獸醫(yī)知識(shí)和當(dāng)?shù)匦笕旱陌l(fā)病史。PE基于靈活性的原則,運(yùn)用重復(fù)分析以及通過(guò)三角測(cè)量的原則來(lái)交叉檢查獲取的不同角度的信息。PE工具可劃分為三個(gè)主要的組,與本領(lǐng)域的次級(jí)資料和直接資料相補(bǔ)充：對(duì)關(guān)鍵的被調(diào)查者的非正式采訪、可視化的方法和分類或記分方法。常規(guī)的獸醫(yī)診斷手段是PE的一個(gè)整體部分,或者說(shuō)在一些情況下與之交迭。PE可以利用正式的流行病學(xué)調(diào)查的定量信息以及定性智能來(lái)填補(bǔ)可獲取資料之間的缺口[13]。PE應(yīng)用于獸醫(yī)研究中的例子包括：地方病和家畜流行病的流行病學(xué)方面的基礎(chǔ)研究,如在肯尼亞進(jìn)行的牛錐蟲病的研究、在非洲進(jìn)行的牛瘟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及證實(shí)根除和無(wú)疫狀態(tài)、以及在東非地區(qū)進(jìn)行的牛傳染性胸膜肺炎傳播模式的模型建立。PE方法增加了常規(guī)流行病學(xué)方法的容量,提供了對(duì)所關(guān)注的復(fù)雜疾病的可信且快速的流行病學(xué)信息。對(duì)于當(dāng)?shù)嘏＝Y(jié)核的流行病學(xué)情況的風(fēng)險(xiǎn)因子鑒定和評(píng)估,PE方法的運(yùn)用能提供關(guān)于：動(dòng)物管理實(shí)踐、社會(huì)和文化習(xí)性(牛奶加工、牛奶消費(fèi)、狩獵及叢林肉消費(fèi)等)方面的觀點(diǎn)和行為的指導(dǎo)。

3 動(dòng)物源性牛結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)分析

人感染牛分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過(guò)兩種推定的路徑模式：牛奶感染路徑和肉感染路徑來(lái)證明。通過(guò)這兩種路徑探索人感染牛分枝桿菌的可能性。據(jù)烏干達(dá)衛(wèi)生部報(bào)道,該國(guó)人結(jié)核年平均發(fā)病率為1.34/1 000,但由牛分枝桿菌引起的動(dòng)物源性人結(jié)核情況并不清楚。使用結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)檢測(cè)全國(guó)范圍內(nèi)的牛群,結(jié)果表明牛群的結(jié)核反應(yīng)陽(yáng)性率達(dá)74%,動(dòng)物個(gè)體陽(yáng)性率達(dá)6%,單個(gè)牛群內(nèi)個(gè)體陽(yáng)性率為1%～50%,甚至有個(gè)別牛群可疑陽(yáng)性反應(yīng)者達(dá)到100%[14]。Vekemans等[15]人報(bào)道,在布基納法索市場(chǎng)60份零售牛奶樣品中有26份樣品分離到分枝桿菌。因此,牛中牛結(jié)核的高流行率具有重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義。

吃生肉或未煮熟的肉是人感染牛結(jié)核的主要途徑之一。Ameni等[16]人報(bào)道,在埃塞俄比亞中部,99%的人吃生肉或半生半熟的肉;牛群和個(gè)體動(dòng)物的BTB流行率分別為42.6%和7.9%;24.5%的受訪家族中至少有一例結(jié)核病例。另外該國(guó)高比例的作坊式屠宰以及缺乏嚴(yán)格的常規(guī)宰后檢疫,導(dǎo)致牛結(jié)核的流行率從小型農(nóng)場(chǎng)的3.4%到密集農(nóng)場(chǎng)的87%不等,牛結(jié)核在該國(guó)是一個(gè)客觀存在的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題。

在非洲的亞撒哈拉地區(qū),叢林肉作為一種廉價(jià)的蛋白質(zhì)來(lái)源,占全部蛋白質(zhì)消費(fèi)的比例從6%(非洲西部)到55%(非洲中部),獵人和涉及到叢林肉交易中的人參與了多種野生動(dòng)物疾病的傳播。有報(bào)道稱,由于畜群的遷移與結(jié)核的流行有非常緊密的相關(guān)性,當(dāng)野生動(dòng)物和馴養(yǎng)的家畜共享領(lǐng)地時(shí),存在結(jié)核從家畜傳播給野生動(dòng)物的風(fēng)險(xiǎn),因此調(diào)查叢林肉市場(chǎng)中的牛結(jié)核可能是一種監(jiān)測(cè)野生動(dòng)物中牛分枝桿菌存在的方法[17]。從西部和中部非洲的叢林肉市場(chǎng)采集野生動(dòng)物糞便具有多樣性的優(yōu)勢(shì),選擇檢測(cè)的種類取決于牛分枝桿菌可能在每個(gè)物種中的流行、菌的含量以及從不同宿主取樣的容易性。在某些情況下,食肉動(dòng)物和其它位于食物鏈頂端的物種成為檢測(cè)其它野生動(dòng)物中牛結(jié)核有用的哨兵動(dòng)物。野生物種中牛結(jié)核的水平也取決于檢測(cè)病原體存在的診斷方法。從發(fā)病的畜體檢測(cè)到牛分枝桿菌的機(jī)率取決于解剖取樣的位點(diǎn),畜體感染病原的部位取決于牛分枝桿菌在該物種中的致病機(jī)理。大部分野生反芻動(dòng)物感染牛分枝桿菌表現(xiàn)為頭部淋巴結(jié)出現(xiàn)大體損傷,而食肉或食腐動(dòng)物則更普遍在腸系膜淋巴結(jié)出現(xiàn)損傷[17-18]。人類通過(guò)叢林肉途徑感染與通過(guò)牛奶消費(fèi)途徑感染牛分枝桿菌的結(jié)果相似,它們之間的差異可能是叢林肉途徑感染的人大多是成年人,而牛奶消費(fèi)途徑感染者中,小孩也是感染者。

在亞撒哈拉地區(qū),對(duì)結(jié)核從野生動(dòng)物傳播給人的風(fēng)險(xiǎn)的研究不足。事實(shí)上,該地區(qū)人與多種野生動(dòng)物接觸非常廣泛,最可能的感染途徑是皮膚途徑,一方面因?yàn)樵摰貐^(qū)的屠宰是在開(kāi)放的環(huán)境下進(jìn)行;另一方面,該地區(qū)的人極少食用未煮熟的野味。然而,糟糕的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,如缺乏良好的衛(wèi)生條件、不正規(guī)交易、缺乏獸醫(yī)檢查和食品安全服務(wù)、缺乏對(duì)疾病知識(shí)的了解以及不用手套等防護(hù)措施,使得與叢林肉交易相關(guān)的人(如獵人、屠夫和中間人)極易通過(guò)皮膚途徑感染結(jié)核,尤其當(dāng)他們穿著動(dòng)物毛皮或在手臂無(wú)任何保護(hù)、有開(kāi)放性傷口或擦傷的情況下最易通過(guò)皮膚途徑感染。

4 結(jié) 語(yǔ)

牛結(jié)核病與人結(jié)核病密切相關(guān),動(dòng)物源性的牛結(jié)核是導(dǎo)致結(jié)核病消滅計(jì)劃失敗的主要原因;牛奶、生肉以及非洲國(guó)家叢林肉的消費(fèi),為人類感染牛結(jié)核的主要途徑;而風(fēng)險(xiǎn)分析是一種重要的探討動(dòng)物源性牛結(jié)核通過(guò)不同的途徑對(duì)人類健康產(chǎn)生影響的支持手段和決策工具,對(duì)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查和分子流行病學(xué)研究具有重要意義,對(duì)研究牛結(jié)核病對(duì)人結(jié)核病的影響以及人牛結(jié)核病互感預(yù)防途徑,控制結(jié)核病的流行具有重要意義。

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