嚴(yán)石林，沈宏春，王浩中，鄧瑞鎮(zhèn)，許嗣立

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

脾腎陽(yáng)虛真寒假熱證不僅見(jiàn)于疾病的危重階段，而且常見(jiàn)于大量慢性疑難雜病之中。這是因?yàn)樵S多表現(xiàn)為熱的癥狀體征，本質(zhì)不熱，而屬寒證。誤用寒冷瀉火之法，使病情轉(zhuǎn)展，遷延難愈，成為慢性疑難病證。因此，對(duì)本質(zhì)屬寒的假熱象辨析十分重要，必須認(rèn)真研究?，F(xiàn)在將脾腎陽(yáng)虛真寒假熱證中常見(jiàn)假熱象辨析如下。

1 口苦臭

臭為火之氣，極臭是火之極?？酁榛鹞叮魹閷?shí)火，應(yīng)兼見(jiàn)熱盛傷津、口渴飲水、唇干焦燥、舌紅苔黃等表現(xiàn)。若見(jiàn)畏寒肢冷，喜著厚衣，不思飲水，舌淡胖嫩，苔淡黃而滑潤(rùn)，脈沉細(xì)，則為陽(yáng)虛火?。?、2］?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌り?yáng)虛癥門(mén)問(wèn)答》曰:“病人口忽極臭，舌微黃而潤(rùn)滑，不思水飲，身重欲寐者何故?答曰:夫臭為火之氣，極臭為火之極甚。今則不然，口雖極臭，無(wú)胃火可憑;舌雖微黃，津液不竭，無(wú)實(shí)火可據(jù);不思水飲，身重欲寐，明系陰盛逼出真火之精氣，有脫之之意。”

案1:孫某某，女，37歲。口臭伴嘴唇干燥20余年，下肢冰冷，舌苔正常，脈弦細(xì)弱。此乃病程遷延不愈，元陰元陽(yáng)受損，腎火上浮，出現(xiàn)下真寒而上假熱的證候，看似胃火，實(shí)屬虛陽(yáng)上越。治經(jīng)引火歸原法:制附片 4.5g，肉桂粉 1.2g(吞服)，炮姜 3g，姜川連 0.6g，阿膠珠 6g，炒當(dāng)歸 9g，白芍 9g，麥門(mén)冬 9g，云茯苓9g，川石斛12g。服藥4劑后口臭見(jiàn)減，原方制附片改為9g，肉桂粉改為1.5g，服10劑，諸癥悉平［3］。

2 口干渴

通常多因燥熱傷津、陰液虧損、津傷失濡所致。一般舌苔干燥、口干渴、飲水量多、渴喜冷飲才屬于熱;若是舌苔干燥，渴喜熱飲，飲水量少，或渴不欲飲，病性屬寒。如痰飲病、水腫病常見(jiàn)此癥，病機(jī)為中陽(yáng)虛衰、氣不化津、津不上承，治宜溫陽(yáng)化飲、升津止渴，方藥用苓桂術(shù)甘湯加升麻、葛根、干姜。

案2:肖某，女，36歲，2008年12月18日就診。自訴白天晚上皆口干、口渴，飲水較多，唇干，視物模糊，手足發(fā)冷，小便黃，大便干，舌紅苔薄，脈細(xì)。患者手足發(fā)冷為脾中陽(yáng)氣虛衰不能溫養(yǎng)四肢所致，中陽(yáng)不足，氣血不能化生，目竅失養(yǎng)，故視物模糊。津液運(yùn)行障礙，不能向上濡潤(rùn)，則口干唇干，飲多不能解渴。大便干是陽(yáng)虛推動(dòng)無(wú)力。陽(yáng)氣衰憊，氣化不行，津液久貯，故小便變黃。舌脈也皆為陽(yáng)虛之象，故辨證為痰飲內(nèi)停，津不上承。另選理中湯合苓桂術(shù)甘湯加減:桂枝 15g，茯苓 15g，生地 15g，肉蓯蓉15g，葛根 15g，荷葉 15g，桔梗 15g，白術(shù) 10g，西洋參10g，炮姜 10g，升麻 10g，知母 10g，黃芪 30g，甘草6g?；颊叻?劑后口干口渴大減，諸證好轉(zhuǎn)。

3 唇赤如朱

口唇深紅，多為脾火上沖，屬實(shí)火證。若是口不渴飲，或渴喜熱飲，不喜生冷食物，小便清長(zhǎng)，大便溏稀，苔淡黃滑膩，舌淡紅，脈虛無(wú)力，為腎陽(yáng)虛衰，不能溫脾暖土，陰寒盛于中，逼迫中宮虛陽(yáng)上逆于唇，陽(yáng)郁之處，脾竅口唇則發(fā)紅赤。治宜溫腎暖脾、降火消腫，方藥選附子理中湯加減。清·鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌り?yáng)虛證問(wèn)答》:“問(wèn)曰:病人兩唇腫厚，色紫紅，身大熱，口渴喜熱飲，午后畏寒，小便清長(zhǎng)，大便溏泄，日二三次，脈無(wú)力者，何故?答曰:此脾胃之陽(yáng)，竭于上也……法宜扶中宮之陽(yáng)，以收納陽(yáng)氣為主，方宜附子理中湯?！?/p>

4 牙齦出血

可因胃熱上沖或虛火上沖所致。牙齒屬腎，腎陽(yáng)虛，虛陽(yáng)上擾，亦可引起，性質(zhì)為寒，稱(chēng)為陽(yáng)虛火浮，必兼口流清水不止，下肢畏寒，烤火亦不覺(jué)得熱，以及腰膝酸冷、夜尿頻多、舌質(zhì)淡白、苔白滑、脈細(xì)無(wú)力等虛寒見(jiàn)癥。如鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌り幪摪Y門(mén)問(wèn)答》云:“滿(mǎn)口齒縫流血不止，上下牙齒腫痛，口流清水不止，下身畏寒，烤火亦不覺(jué)得熱者……此腎中之真陽(yáng)欲絕，不能統(tǒng)腎中之血液也。”說(shuō)明此為真寒假熱之證，是因腎陽(yáng)虛衰、陰盛于下、陽(yáng)浮于上、虛火上擾、迫血妄行所致。故不能既清火又散寒，宜投大劑四逆湯，溫散寒火，齒衄牙痛自愈。

5 咽喉紅腫

一般的咽喉腫痛都是肺胃熱毒壅盛所致。若咽喉淡紅不腫，微痛反復(fù)發(fā)作，喉干喜熱飲，則是因腎陽(yáng)虛衰、陽(yáng)虛火浮所致。此屬寒火，宜用四逆湯溫陽(yáng)散寒進(jìn)行治療。

案3:周某某，女，21歲，自覺(jué)咽喉疼痛，有黏痰，咳吐不出已5年。檢查咽部呈暗紅色，咽后壁濾泡增生、晶瑩透亮，舌質(zhì)偏紅，苔黃厚，脈細(xì)數(shù)。此為久病入絡(luò)、痰瘀互結(jié)、郁而化熱，用化痰活血、清熱散結(jié)法。方選三香湯加莪術(shù)、浙貝、赤芍、牡蠣、夏枯草。服藥3付后，咽中痰阻、異物感輕。以前方加減再治，則病情反復(fù)。后見(jiàn)畏寒、動(dòng)則汗出、腰痛、不喜冷飲、面色白等腎陽(yáng)虛之象，故以溫補(bǔ)腎陽(yáng)法，改用四逆湯合半夏散及湯(《傷寒論·辨少陰病脈證并治》)加味:附片(先煎)、半夏、茯苓、桂枝、白芍各15g，桔梗 12g，陳皮 10g，干姜、甘草各 6g。連服 6劑，咽痛大減，濾泡及異物感消退，怕冷大有改善。

6 午后發(fā)熱、手足心發(fā)熱

多為陰虛內(nèi)熱之征。若夜臥，或午后兩足大燒大熱，欲踏石上，人困無(wú)神;或兩手腫大，微痛微紅，夜間、午后發(fā)燒熱難忍，此屬陽(yáng)虛。是因腎陽(yáng)虛衰，格陽(yáng)于外或下，四肢為陽(yáng)氣之末，虛陽(yáng)浮張郁結(jié)于手足之心，故有發(fā)熱之感。午后、夜間、日西而陽(yáng)氣已衰，陰寒更甚，陽(yáng)氣格拒加重，虛陽(yáng)聚集手足更多，則午后夜間手足發(fā)熱難忍。此類(lèi)發(fā)熱，手足心常欲伸出被外，或欲手摸足踏冷石取涼，但時(shí)間稍久又感手足心發(fā)冷，反欲蓋衣被取暖。

案4:劉某某，女，89歲，患冠心病、心房纖顫20余年，此次復(fù)發(fā)左心衰竭。癥見(jiàn)頭暈、心悸、氣短，動(dòng)則氣喘欲斷，不能行走。小便短少，腹中脹滿(mǎn)，自覺(jué)兩小腿至足灼熱難當(dāng)，口燥咽干不欲飲。全身浮腫呈凹陷性，兩足高度浮腫發(fā)亮至膝以上，按之如泥，其凹陷久久不起，且肌膚甲錯(cuò)，大塊脫皮，肝大脅下4.5cm，舌質(zhì)光剝紫暗，脈細(xì)疾，參伍不調(diào)，時(shí)有蝦游之象。辨證為陰盛格陽(yáng)，寒水停聚，血行瘀阻，虛陽(yáng)格拒于下。運(yùn)用益氣利水、溫陽(yáng)活血法，藥用黃芪100g，白術(shù)、茯苓、澤瀉、丹參各 20g，紅人參 25g，麥冬30g，五味子25g，加心寶(以附子、鹿茸為主藥)每次2粒，每日3次。服藥4付，浮腫消大半，兩足灼熱盡解［4］。

7 尿黃小便

黃赤或?yàn)閷?shí)熱傷津，或?yàn)殛幰禾潛p，化源不足，小便短少黃赤;或?yàn)闈駸嶙璧K，膀胱氣化失司，小便頻急黃赤。臨床上見(jiàn)到小便黃赤多從實(shí)火、陰虛、濕熱辨證，但臨床辨證并非如此簡(jiǎn)單。何夢(mèng)瑤《醫(yī)述·溺黃赤》早就引用張景岳的論述警示后學(xué)說(shuō):“凡小便，人但見(jiàn)其黃，便謂是火。不知人逢勞倦，小水即黃;焦思多慮，小水亦黃;瀉痢不期，小水亦黃;酒色傷陰，小水亦黃。使非有痛淋熱證相兼，不可因黃便謂之火，余見(jiàn)逼枯汁斃人者多矣。”說(shuō)明引起小便黃赤的原因十分復(fù)雜，并非皆屬熱證。

案5:張某，女，47歲，平素陽(yáng)氣虛弱，易反復(fù)感冒。時(shí)值春天，半月前，氣候突然反暖還寒，感冒再度復(fù)發(fā)?，F(xiàn)感冒癥狀雖去，然而小便不利、點(diǎn)滴黃赤已5d，服五苓、八正等方俱不效，不能行走，仰臥于床，小腹脹痛難忍，舌淡苔薄，脈遲而有力。此證為平素陽(yáng)虛，風(fēng)寒乘虛而入膀胱，寒氣留結(jié)，膀胱氣化失司。治用干姜、附子、檳榔、牛膝、枳實(shí)、青皮、臺(tái)烏、茯苓、車(chē)前仁(包煎)溫腎散寒、行氣通便。藥進(jìn)半日，腹內(nèi)鳴響，小便即刻暢通，清長(zhǎng)而下，小腹脹痛消除，病情大減。

8 便秘

大多數(shù)便秘多因熱所致，也可由腎陽(yáng)虛衰，推動(dòng)無(wú)力，大便行遲，或陰寒內(nèi)盛，寒凝冰伏，使大便干結(jié)堅(jiān)硬如冰，引起便秘。《醫(yī)貫·大便不通》說(shuō):“冷秘者，冷氣橫于胃腸，凝陰固結(jié)，津液不通，胃氣閉塞，其人腸內(nèi)氣攻，喜熱惡冷，宜以八味地黃丸料大劑煎之”，則是闡述了腎陽(yáng)虛衰、陰寒下結(jié)引起便秘的病機(jī)和治療。此類(lèi)便秘本質(zhì)為寒，但大便干結(jié)。如《景岳全書(shū)·便結(jié)·陰結(jié)新案》說(shuō):“朱翰林太夫人，年近七旬，于五月時(shí)，偶因一跌，即致寒熱。群醫(yī)為之滋陰清火，其勢(shì)日甚。及余診之，見(jiàn)其六脈無(wú)力，雖頭面上身有熱，而口則不渴，且足冷至股。余曰:此陰虛受邪，非跌之為病，實(shí)陰證也。遂以理陰煎加人參、柴胡，2劑而熱退，日進(jìn)粥食二三碗。而大便以半月不通，腹且漸脹，咸以為慮，群議燥結(jié)為火，復(fù)欲用清涼等劑。余堅(jiān)執(zhí)不從，謂其如此之脈，如此之年，如此之足冷，若再一清火，其原必?cái)。豢蔀橐??！督?jīng)》曰:腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之，正此謂也。乃以前藥更加姜、附，倍用人參、當(dāng)歸，數(shù)劑而便即通，脹即退，日漸復(fù)原矣?！?/p>

［1］潘海燕，吳榮華.口苦之非熱辨［J］.河北中醫(yī)，2007，29(6):520-521.

［2］劉恒太.口苦不盡屬熱［J］.黑龍江中醫(yī)藥，1996，25(4):38.

［3］滕久祥.口腔異味臨證變法治療體會(huì)［J］.湖南中醫(yī)雜志，1994，10(5)增刊:32-33.

［4］郭子光.陰盛格陽(yáng)的治療經(jīng)驗(yàn)［J］.成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，17(4):18-20.