余秋平，楊 靖

100053

2.

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 1;00700中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 )

真武湯方兩見于《傷寒論》中。一見于“太陽病，發(fā)汗，汗出不解”，反見“其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地［1］”。病機(jī)屬腎陽外損，水氣內(nèi)凝為患;一見于“少陰病，二三日不已，至四五日”，證見“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”，病機(jī)屬腎陽內(nèi)損，水氣內(nèi)生為患。兩條見癥稍異，而病機(jī)均為少陰腎陽虛弱，氣化無力，水飲內(nèi)生。病標(biāo)是水氣內(nèi)生，泛溢為患，病本是少陰真陰不足，蒸化津液無力，故均治以真武湯溫腎化氣，健脾利水，標(biāo)本兩治。然而對真武湯方中“白芍”的理解，歷代醫(yī)家認(rèn)識不一，可謂仁者見仁，智者見智。五版教材《方劑學(xué)》中講“芍藥”的功用有三:“一曰和營，通血脈，二曰利尿，三曰反佐。［2］”筆者認(rèn)為，此論皆是言而未中，中而未透。若能深透領(lǐng)會張仲景在真武湯、附子湯、芍藥甘草附子湯等方中“芍藥”的用法深意，并用以指導(dǎo)慢性心衰、慢性腎病等病的治療，十分有益，也是提高這類疾病的遠(yuǎn)期療效，甚至是根治的至關(guān)重要點(diǎn)。

1 溫陽化氣行水，不忘顧護(hù)真陰

筆者認(rèn)為，張仲景是在病機(jī)為腎陽虛乏、水飲泛溢，癥見水腫、下利、心悸、喘病、身痛等水氣內(nèi)盛之標(biāo)急時(shí)，常于真武湯溫陽化氣、健脾利水之中，加用1味“芍藥”固護(hù)其真陰。

雖然“芍藥”有益真陰、利尿、通血痹等功用，但在此其重點(diǎn)是固護(hù)真陰，以防術(shù)、附、苓等藥溫燥過利，耗傷真陰，不利于日后腎中陽氣的恢復(fù)。

因腎為元陽元陰之根，水火之宅，陰陽互根又互生。所謂:“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，則陽得陰助生化無窮;善補(bǔ)陰者必于陽中求陰，則陰得陽升泉源不竭?！敝挥心I的真陰真陽未衰，日后腎臟的真陽才有康復(fù)的可能。今天臨床治療慢性心衰、慢性腎病見有腎陽虛衰水氣泛溢之病證時(shí)，大多數(shù)醫(yī)生惟恐溫陽利水藥力不夠，利尿消腫的效果不好，甚懼真武湯中“芍藥”性寒不利于飲，常常是用真武湯卻去其方中的芍藥，并加大溫陽利尿藥的用量，全然不慮其劫耗真陰之弊。如此竭傷腎陰，對病人日后真陽的生發(fā)是極為不利，于患者的預(yù)后其亦有害。這是讀張仲景書而不明其用藥深義的魯莽之為。

2 附子芍藥共用，意于陰中求陽

張仲景不僅在真武湯中用“芍藥”伍術(shù)、附、苓、姜，甚至在附子湯、芍藥甘草附子湯等方中都是附子與芍藥并用，均是溫陽兼護(hù)真陰，所謂“存得一份真陰，方獲一線生機(jī)”。在水氣病的善后治療中，也要十分注意“陰中求陽”，以達(dá)到陽得陰助、生化無窮之效。如《金匱要略·痰飲病》:“夫短氣者，有微飲，當(dāng)利其小便……腎氣丸主之?！贝颂幱媚I氣丸意是在水氣大消、余飲未盡之時(shí)，重在溫復(fù)少陰真陽之氣，以求氣化壯旺而余飲自消。故腎氣丸方雖是以溫補(bǔ)少陰的真陽為主，但卻用了大量的滋養(yǎng)真陰藥，佐以少量桂枝附子等溫陽藥，是“陰中求陽”、“少火生氣”之義。由此可見，張仲景治療腎陽虛水泛一類病證時(shí)，其法度謹(jǐn)然，進(jìn)退自如。當(dāng)有水氣泛溢等標(biāo)實(shí)之時(shí)，用溫陽利水法不遺顧護(hù)真陰之法;當(dāng)飲邪去而陽虛本顯時(shí)，用溫陽法而不過，善于陰中以求陽，少火中以生氣。后世很多醫(yī)家不解張仲景腎氣丸組方深義，自作聰明，去方中化氣之桂枝，易為氣味厚重溫腎之肉桂，去涼散之生地黃，易為甘溫之熟地，并謂如此一改，則該方溫補(bǔ)腎陽的功力大增，殊不知“少火生氣”，壯火則反食氣，陽復(fù)太過反有劫爍真陰之弊，是以今日之腎氣丸，反不如張仲景原方的遠(yuǎn)期療效為好。此點(diǎn)正好與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心衰的認(rèn)識不謀而合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥治療心衰雖然對改善短期的血流動力學(xué)有利，但因能激活體內(nèi)的RAAS和SNS，反有加速心衰的進(jìn)程，增加心衰患者的病死率，對心衰的治療反而有害。

筆者長期從事中醫(yī)臨床工作，在治療心臟病心衰和慢性腎病等病時(shí)，注意到在病程中出現(xiàn)腎陽虛乏，水飲泛溢，癥見水腫、下利、心悸、喘病時(shí)，若注意溫陽顧陰，陰中求陽，往往療效較好，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)病例也較少。此正是得益于其“陰中求陽，陽中求陰”思想的指導(dǎo)。

3 典型驗(yàn)案

某男，83歲，2007年5月26日初診。患者既往有高血壓病史年數(shù)不清，間斷服用降壓藥。幾個(gè)月前因骨折臥床不起，近1個(gè)月來出現(xiàn)全身浮腫，尿頻而量少，心悸，失眠，納差，畏寒，雙下肢冷麻痛，夜甚，舌質(zhì)紫紺，唇紺，右脈沉弦，左脈沉弱尺沉弦，中醫(yī)辨證屬心腎陽虛，瘀血內(nèi)阻，以致水飲內(nèi)生而為腫、悸，西醫(yī)診斷考慮為高血壓心臟病心衰，已服用西藥地高辛速尿片等10余天無好轉(zhuǎn)。以真武湯合桃紅四物湯參蘇飲出入，心臟病心衰兼骨折瘀血同治。處方:炮附片 30g，桂枝 10g，炙草 6g，車前子10g，黨參 15g，白術(shù) 15g，茯苓 15g，赤白芍各 15g，桃仁 10g，蘇木 10g，當(dāng)歸 15g，川芎 10g，紅花 5g。6 付每日1付，水煎服。2007年6月2日二診:訴上藥服后諸癥已除，未述其他不適，囑再服3付，同時(shí)配服金匱腎氣丸9g日3次以資鞏固。2007年6月8日三診:病情無反復(fù)，囑長期服金匱腎氣丸9g每晚1次以鞏固，至今多次詢問未再復(fù)發(fā)。

［1］南京中醫(yī)學(xué)院傷寒教研組.傷寒論譯釋［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959:497，953.

［2］許濟(jì)群，王綿之.方劑學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:188.