陳九義，趙民生，曹秀虹

(1.山東省濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，山東 濱州 256600; 2.山東省濱州市中心醫(yī)院，山東 濱州 251700)

隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、科技的進(jìn)步，以及藥害事件日益增多、醫(yī)藥資源浪費(fèi)和人們渴求良好生命質(zhì)量與醫(yī)療保健服務(wù)水平之間的差距等，時(shí)代呼喚藥師為藥品相關(guān)事件的良性處理發(fā)揮作用。面對(duì)新的形勢發(fā)展與變化，傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學(xué)工作模式已遠(yuǎn)跟不上需求，以患者為中心、高質(zhì)量的新藥學(xué)服務(wù)模式正在形成?，F(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)如何轉(zhuǎn)變職能，拓寬藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，藥師的思想觀念如何轉(zhuǎn)變以適應(yīng)新形勢的要求，這將是藥師面臨的重要課題。筆者對(duì)新形勢下醫(yī)院藥學(xué)工作的發(fā)展方向進(jìn)行了探討。

1 開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作

藥學(xué)監(jiān)護(hù)(pharmaceutical care，PC)的開展和深入是醫(yī)院藥學(xué)邁出的革命性一步，但每個(gè)醫(yī)院的條件和基礎(chǔ)不同，所達(dá)到的程度也會(huì)不同，可根據(jù)其具體的條件分級(jí)開展一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)是指藥師通過與患者的直接聯(lián)系，對(duì)其用藥有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行直接和負(fù)責(zé)的監(jiān)督保護(hù)，使獲得改善生命質(zhì)量的明確效果。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的工作目標(biāo)是改善全部患者的生命質(zhì)量。藥學(xué)監(jiān)護(hù)不是的臨床藥學(xué)服務(wù)簡單集合，而是一個(gè)系統(tǒng)過程，用來確定和解決藥物相關(guān)問題[1]。其具體工作包括:1)藥師與醫(yī)生一起查房，掌握患者基本參數(shù)及病情，詢問用藥史、過敏史等情況，開展治療藥物監(jiān)測(TDM)，并向醫(yī)生解析藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及臨床意義，根據(jù)患者個(gè)體或群體的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及體內(nèi)藥物濃度，設(shè)計(jì)和調(diào)整個(gè)體化給藥方案;2)藥師參與搶救與會(huì)診，促進(jìn)救治中的合理用藥;3)藥師要對(duì)危重和特殊患者實(shí)行特殊監(jiān)護(hù)，監(jiān)測其藥物療效、病情變化、藥品不良反應(yīng)(ADR)等;4)藥師寫好藥歷，重視對(duì)重點(diǎn)患者藥歷的收集和分析;5)指導(dǎo)、幫助患者和醫(yī)護(hù)人員安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，特別是要建立科學(xué)嚴(yán)格的抗生素使用管理制度，提倡病原學(xué)診斷，明確使用原則，開展宣傳講座，進(jìn)行監(jiān)督，杜絕濫用;6)對(duì)藥源性疾病進(jìn)行診斷、鑒別和治療;7)對(duì)新藥的安全性、有效性、不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià);8)參與制訂院內(nèi)基本用藥目錄和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作;9)定期對(duì)藥物的利用情況和管理進(jìn)行科學(xué)分析評(píng)估;10)做好對(duì)特殊患者用藥的隨訪工作。

在藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作中，應(yīng)處理好以下幾個(gè)方面的關(guān)系:1)藥師要向患者宣傳有關(guān)藥品知識(shí)，以增強(qiáng)其治療信心和依從性，密切觀察和收集藥品療效與不良反應(yīng)信息;2)藥師要與醫(yī)生相互合作，共同制訂重點(diǎn)個(gè)體給藥方案，并以先進(jìn)的監(jiān)測分析手段提供科學(xué)用藥的依據(jù)和信息，合作中謙虛謹(jǐn)慎、相互尊重;3)藥師向護(hù)理人員介紹給藥操作與療效的關(guān)系，協(xié)助和促進(jìn)其有效地執(zhí)行治療方案，以達(dá)到最佳治療效果;4)藥師和醫(yī)技人員要以患者為中心，協(xié)同配合，提高治療效果;5)藥師向醫(yī)療行政人員提供藥學(xué)知識(shí)和信息動(dòng)態(tài)，及時(shí)反映臨床用藥中帶有傾向性的問題，并相互支持合作。

2 開展醫(yī)院藥學(xué)信息工作

醫(yī)院應(yīng)配備藥師負(fù)責(zé)收集整理藥學(xué)信息資料，充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，逐步實(shí)現(xiàn)情報(bào)手段現(xiàn)代化，建立藥學(xué)情報(bào)資料庫，實(shí)現(xiàn)檔案化管理。藥師將藥學(xué)信息通過醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)傳遞給用戶(藥學(xué)人員、醫(yī)生、護(hù)士和患者)，提供藥學(xué)咨詢服務(wù)，可以通過口頭、電話、聲像設(shè)備、文字、自辦期刊、設(shè)立專欄等途徑和方式，要求“廣、快、精、準(zhǔn)”[2]。醫(yī)院應(yīng)建立由藥師、行政管理人員、醫(yī)生、護(hù)理人員組成的藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)察小組，制訂工作章程和監(jiān)督措施，及時(shí)收集和上報(bào)不良反應(yīng)，切實(shí)搞好不良反應(yīng)監(jiān)察工作;根據(jù)醫(yī)院內(nèi)疾病的診療與用藥特點(diǎn)，與其藥師、醫(yī)生共同制訂科學(xué)合理的院內(nèi)基本用藥目錄，指導(dǎo)臨床用藥，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展定期進(jìn)行修訂;盡量控制好抗感染藥的使用，堅(jiān)決杜絕濫用。

3 開展“以病人為中心”的全程藥學(xué)服務(wù)

我國醫(yī)院藥房調(diào)劑工作一直是以配方發(fā)藥為中心，精力集中在對(duì)藥品質(zhì)量管理和處方調(diào)配上，至于怎么才能最大程度地發(fā)揮藥物的作用，不是其主要的工作責(zé)任，不能及時(shí)為患者提供合理用藥信息。現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)的經(jīng)營模式已轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡娜诵曰?wù)，醫(yī)院調(diào)劑室也應(yīng)適應(yīng)這一轉(zhuǎn)變，為患者提供全程的藥學(xué)服務(wù)，要從觀念上把各項(xiàng)工作轉(zhuǎn)變到“以病人為中心”的主題上，不能只局限于準(zhǔn)確無誤地調(diào)配處方，而是需要藥師與醫(yī)生合作，參與藥物治療方案設(shè)計(jì)，提供積極主動(dòng)的藥學(xué)服務(wù)，提高藥物的療效，減少不良反應(yīng)，提高患者的依從性[3]。如應(yīng)建立柜臺(tái)式界面關(guān)系，使藥師與患者面對(duì)面的交談，解釋患者提出的問題，進(jìn)行用藥指導(dǎo);調(diào)劑流程實(shí)現(xiàn)流水作業(yè)提高服務(wù)質(zhì)量;建立在藥師監(jiān)督下的中心擺藥室，藥師不再只是對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行“照搬”式的擺藥，而首先分析其用藥的合理性，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決，減少藥物的不合理使用[4]。目前，醫(yī)院藥房較社會(huì)藥房具有獨(dú)特的優(yōu)勢。醫(yī)院藥房擁有一批素質(zhì)較好的臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員;醫(yī)院臨床有穩(wěn)定的病源，便于跟蹤服務(wù);醫(yī)院病房有規(guī)范的治療原則，易掌握用藥規(guī)律。利用這些獨(dú)特優(yōu)勢，醫(yī)院藥房可以開展一些新的服務(wù)項(xiàng)目，可以在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)產(chǎn)生一定的經(jīng)濟(jì)效益。如建立全靜脈營養(yǎng)(TPN)調(diào)配室，實(shí)行個(gè)體化的營養(yǎng)設(shè)計(jì)和調(diào)配，提高全靜脈營養(yǎng)的藥品質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量。

4 實(shí)現(xiàn)藥物采購從保障供應(yīng)型向合理用藥技術(shù)服務(wù)型的轉(zhuǎn)變

現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作對(duì)藥品采購供應(yīng)提出了更新、更高的要求，醫(yī)院藥品的采購也應(yīng)適應(yīng)這一轉(zhuǎn)變。過去醫(yī)院藥品采購被動(dòng)地服從臨床需要，以保障供應(yīng)為主要目的，而現(xiàn)在藥品市場有很大的選擇余地，如何從種類繁多的市場中選擇質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、療效佳和不良反應(yīng)小的藥品，這就要求負(fù)責(zé)藥品采購的藥師必須擁有足夠的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和迅速準(zhǔn)確的資訊。可應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，分析醫(yī)院藥物利用情況，利用收集整理的藥學(xué)信息來作出準(zhǔn)確的判斷，根據(jù)醫(yī)院藥物利用情況分析來確定采購何藥品，使種類和數(shù)量做到最佳，使一些療效確切、不良反應(yīng)少、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥物迅速進(jìn)入臨床，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最佳的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[5]。只有實(shí)現(xiàn)這一技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，提高藥品采購的信息含量及技術(shù)含量，才能使醫(yī)院藥品從采購上產(chǎn)生最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

5 開設(shè)非處方藥藥房

近年來，我國醫(yī)藥管理體制改革的根本目的是實(shí)行一種新的體制，減少藥物浪費(fèi)，如降低醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重，實(shí)行處方藥與非處方藥的分類管理，取消藥品加成，基本藥物實(shí)行零差率等。藥品流通渠道的多元化，促進(jìn)單一的醫(yī)院藥房模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院－藥店－超市模式，“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)藥店”已成為廣大市民的共識(shí)。對(duì)此，醫(yī)院除加強(qiáng)處方藥房的管理外，還可在候診大廳或者在服務(wù)社區(qū)開設(shè)非處方藥藥房，方便患者選購。與社會(huì)藥房相比，醫(yī)院擁有許多經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師，可為患者提供全程的用藥服務(wù)，故醫(yī)院非處方藥藥房會(huì)更具優(yōu)勢。

6 實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)制劑向臨床制劑的轉(zhuǎn)變

現(xiàn)行的醫(yī)院制劑是以經(jīng)濟(jì)效益為重，產(chǎn)品除保證本院臨床需要外有的還向外院調(diào)撥。而《中華人民共和國藥品管理法》第25條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的制備應(yīng)當(dāng)是本單位臨床需要而‘市場’無供應(yīng)的品種……”醫(yī)院制劑只能作為制藥企業(yè)大生產(chǎn)的一種補(bǔ)充形式，其可生產(chǎn)品種日益減少，生產(chǎn)規(guī)模萎縮。新的制劑產(chǎn)品定價(jià)辦法，更使醫(yī)院制劑無利可圖，醫(yī)院制劑生產(chǎn)已進(jìn)入高管理成本、低回報(bào)的微利時(shí)代。因此醫(yī)院制劑應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)型，利用醫(yī)院的藥師、技術(shù)設(shè)備，充分發(fā)揮貼近醫(yī)院臨床的優(yōu)勢，開展臨床藥劑學(xué)研究，開發(fā)出適應(yīng)于臨床、療效好、毒性低、經(jīng)濟(jì)效益好的制劑。如設(shè)立特色中藥制劑、靜脈用藥配制室，配制腸外營養(yǎng)液(TPN)、化學(xué)治療藥和腹膜透析液等，并提供合理使用、貯存院內(nèi)制劑的咨詢和建議。這種緊密結(jié)合臨床開發(fā)的新制劑，實(shí)現(xiàn)了從生產(chǎn)到開發(fā)的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)化了醫(yī)院制劑的服務(wù)功能[6－7]，雖然淡化了經(jīng)濟(jì)效益，卻會(huì)產(chǎn)生很好的社會(huì)效益，提高醫(yī)院的競爭力。

7 開展講課、帶教、宣傳和科研工作

藥師要充分地利用自己的潛能，結(jié)合自身的研究方向和本院的臨床用藥情況，確定具體的在職藥師培訓(xùn)內(nèi)容，積極參與臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)，這樣就能提高其自身的業(yè)務(wù)能力和各方面的素質(zhì)，并在臨床實(shí)踐過程中積累經(jīng)驗(yàn)。如藥師可在參與藥物治療的過程中，以藥物的配伍禁忌、不良反應(yīng)、藥品相互作用和藥代動(dòng)力學(xué)等為突破口，提出用藥選擇和用藥干預(yù)意見[8]。藥師可向全院醫(yī)務(wù)人員及患者進(jìn)行定期的講座、授課、解疑，開展藥療保健宣傳工作，及時(shí)傳達(dá)信息動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)與其他醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)聯(lián)絡(luò)，擴(kuò)大藥學(xué)影響，提高自身業(yè)務(wù)水平;積極搞好學(xué)員的帶教工作，培養(yǎng)藥學(xué)后備人才;應(yīng)根據(jù)各自的研究方向搞好科學(xué)研究工作，如醫(yī)院制劑開發(fā)、臨床藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、合理用藥、藥物相互作用、臨床藥品評(píng)價(jià)、藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物利用、藥學(xué)情報(bào)管理、藥品不良反應(yīng)監(jiān)察以及藥學(xué)應(yīng)用軟件開發(fā)等研究。這樣，一方面可使藥師在一定壓力下更加努力地學(xué)習(xí)和工作，挖掘出自身更多的潛力;另一方面，可向社會(huì)證明藥師面向患者的必要性和重要性，使整體的醫(yī)院藥學(xué)工作逐步地向更高層次發(fā)展，形成理論并指導(dǎo)實(shí)踐。

總之，醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展前景是廣闊的，藥師既要全面掌握藥物知識(shí)，又應(yīng)熟悉臨床知識(shí)，向?qū)I(yè)化發(fā)展;還應(yīng)加強(qiáng)藥師的服務(wù)職能，使其工作內(nèi)容、工作程序規(guī)范化。通過全社會(huì)的關(guān)注和醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力，現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)將在人類的健康事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

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