陳紅燕，劉思源，李 詩，劉 莉，袁麗娟，李 陽，廖永洪

(中國人民解放軍第44醫(yī)院藥劑科，貴州 貴陽 550009)

靜脈用藥調配中心(PIVAS)是指醫(yī)療機構中有依據藥物特性設計的操作環(huán)境，按照靜脈用藥調配的要求，在藥學部門的統(tǒng)一管理下，由受過培訓的藥學和(或)護理技術人員，嚴格按照操作規(guī)程，進行包括腸外營養(yǎng)液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的調配，為臨床提供優(yōu)質的成品輸液和藥學服務的功能部門[1]。國內外的經驗證明，靜脈用藥調配中心在確保藥品調配質量和靜脈用藥安全、促進臨床藥學發(fā)展、增強護理人員職業(yè)防護、提高護理質量、降低醫(yī)療成本等方面有著極其重要的作用[2]。靜脈給藥作為藥物治療的重要途徑之一，輸液調配不當可能導致藥物理化性質發(fā)生改變，如溶液微粒、熱原超標，pH改變，藥物發(fā)生沉淀、渾濁和變色，生成新的化學物質等，從而導致患者發(fā)生過敏、休克等一系列嚴重不良反應，不僅造成藥物浪費，達不到治療目的，還會危及患者生命。為此，筆者對臨床靜脈用藥處方進行回顧性總結分析，對藥師審核醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)的問題總結如下，希望為臨床用藥安全提供參考。

1 資料與方法

資料來源于我院2010年6月至2011年3月住院患者長期靜脈用藥醫(yī)囑，依據《中國藥典》《靜脈藥物配置中心實用手冊》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《臨床藥理學》、藥品說明書等有關資料，對靜脈藥物配置中心輸液單進行審核、統(tǒng)計和分析。

2 結果與分析

2.1 統(tǒng)計結果

我院靜脈藥物調配中心自2010年6月至2011年3月共調配靜脈用藥317 254組，發(fā)現(xiàn)其中不合理醫(yī)囑815組，占總調配數(shù)的0.26%。不合理醫(yī)囑中，溶劑選擇不當380組(46.63%)，給藥劑量不當 131 組(16.07%)，配伍禁忌 115 組(14.11%)，給藥途徑不當114 組(13.99%)，給藥濃度過大 40 組(4.91%)，配伍不當 29 組(3.56%)，醫(yī)囑錄入錯誤 6 組(0.74%)。

2.2 分析

配伍禁忌:適宜的藥物聯(lián)用可增加療效，降低毒副作用。但臨床上為治療方便常將2種或2種以上藥物混在同一溶劑中使用，使混合后的藥物理化性質發(fā)生改變，導致輸液出現(xiàn)沉淀、渾濁、變色、結晶等。因此，應避免同瓶(袋)、同一注射器中使用不同藥物，分開輸注也應注意沖管或更換輸液器。如組方氨茶堿0.125 g+尼可剎米1.125 g+5%葡萄糖注射液250 mL。氨茶堿能舒張支氣管平滑肌，治療支氣管哮喘，其水溶液呈堿性，露置空氣中即逐漸吸收二氧化碳而析出茶堿，使溶液呈現(xiàn)渾濁;尼可剎米結構上為煙酰胺的衍生物，遇堿類物質加熱可水解，并脫去乙二胺基生成煙酸鹽[3]，在氨茶堿堿性溶液中，水解為煙酸和乙二胺，出現(xiàn)混濁。因此，兩藥不宜置同一容器中靜脈滴注。衛(wèi)生部《中藥注射劑臨床使用基本原則》中明確指出，中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用;謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。因此，臨床醫(yī)生應盡量減少或避免注射劑的配伍使用，特別是中藥注射劑與西藥注射劑的配伍使用。如丹紅加氯化鉀，丹紅注射液是丹參、紅花提取的純中藥制劑，按其說明書規(guī)定不宜與其他藥物在同一容器中滴注，應單獨使用，而與氯化鉀配伍后pH改變，易發(fā)生渾濁、沉淀、變色等。如臨床治療確需配伍使用，應有充分的理論或循證依據;對臨床必須使用但又有可能發(fā)生變化的聯(lián)合用藥，應分別加在不同瓶(袋)輸液中，分開注射，中間用相容的溶劑沖管;輸液過程中應密切觀察，并采取一定的防范措施。

配伍不當:由于新藥與舊藥、中藥與西藥之間配伍變化越來越復雜，而一袋輸液中加入多種藥物也易出現(xiàn)沉淀、渾濁、變色等不良現(xiàn)象。如甘露醇注射液250 mL+地塞米松注射液5 mg。甘露醇注射液為過飽和溶液，與地塞米松注射液配伍，易析出結晶，應單獨使用。臨床上甘露醇不宜加任何藥物混合使用。甘露醇與地塞米松是否存在配伍禁忌學術界一直存在爭議，但腦科臨床使用未見不良反應。湯光教授編著的《256種注射液配伍變化檢索表》中，甘露醇與地塞米松屬配伍禁忌，地塞米松為磷酸脂的鈉鹽注射液，內含0.2%亞硫酸鈉，與過飽和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應，同時與溫度降低、存在季節(jié)性變化有關。如果用甘露醇與地塞米松配伍，正確的做法是，將地塞米松加入到甘露醇中搖勻，如果液體澄清，可以給患者輸液;若液體中析出結晶，會對患者造成潛在的危險。故不推薦臨床將這兩種藥配伍使用。臨床應用需嚴密觀察甘露醇澄明度，注意應激性潰瘍、繼發(fā)感染的發(fā)生。建議地塞米松用5%葡萄糖注射液稀釋單獨應用。臨床上為減少輸液量，將維生素C和維生素K1配伍使用，但維生素C具有較強的還原性，與醌類藥物維生素K1混合后，可發(fā)生氧化還原反應，使維生素K1療效降低，故二者不宜配伍使用。在新藥使用前，應認真閱讀藥品說明書，并全面了解新藥的特性，避免盲目配伍。另外，在不了解其他藥液對某藥的影響時，可單獨使用該藥。

溶劑選擇:靜脈注射用藥物溶劑選擇不當是臨床輸液調配較易出現(xiàn)的問題。臨床醫(yī)生開處方或下醫(yī)囑單時多數(shù)注意給患者補充鉀、鈉等電解質，能量、維生素等方面的種類和劑量，而對溶劑選擇不太關注，從而影響治療效果。如注射用阿洛西林鈉用5%葡萄糖注射液作溶劑，可因為葡萄糖注射液或四環(huán)素注射液呈酸性而破壞注射用阿洛西林鈉活性。經紫外光譜分析，在25℃下24 h，藥物損失大于10%。因此，注射用阿洛西林鈉應用5%葡萄糖氯化鈉注射液作溶劑。許多靜脈注射藥物有著特殊的化學結構和理化性質，因此在選擇溶劑時應特別謹慎。如抗菌藥物的溶劑，宜選用0.9%氯化鈉注射液，但也有小部分特殊品種需要用葡萄糖注射液。青霉素類、頭孢菌素類為β－內酰胺類抗生素，分子中存在不穩(wěn)定的β－內酰胺環(huán)，在干燥狀態(tài)下穩(wěn)定。其水溶液不穩(wěn)定，除發(fā)生降解反應外，還發(fā)生聚合反應，生成致敏性聚合物。溶液的pH對聚合反應影響很大，在偏酸性條件下只發(fā)生N型聚合反應，在偏堿性的條件下發(fā)生N型和L型聚合反應，溶于葡萄糖液中可有一定程度的分解。故臨床在選擇β－內酰胺類抗生素的溶劑時，應根據藥物的理化特性，盡量選擇與藥物自身pH相近的溶劑，以減少藥物的降解和聚合[4]。又如，質子泵抑制劑奧美拉唑為弱堿性藥物，在酸性條件下不穩(wěn)定，易分解變色，僅能與0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液配伍，且與前者配伍更穩(wěn)定，調配時使用的液體量應為100 mL，而用500 mL或250 mL的液體配置易發(fā)生變色，其原因不明確，有可能為奧美拉唑對光不穩(wěn)定[1]。部分臨床醫(yī)生在選擇靜脈用藥物時，沒有仔細閱讀藥品說明書或相關書籍，僅憑經驗用藥，結果使患者出現(xiàn)各種輸液反應，嚴重者危及生命。因此，應根據藥物性質選擇溶劑，避免發(fā)生理化反應。

藥物調配濃度:藥物的濃度直接決定藥物的療效，過度稀釋難以維持有效血藥濃度，過濃則由于藥物局部濃度過高或血藥濃度升高過快而產生嚴重不良反應。由于醫(yī)生開處方或下醫(yī)囑單時的疏忽，一些藥物在靜脈給藥時，輸液濃度過高，結果導致患者出現(xiàn)靜脈注射部位不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、腎功能受損等不良反應。這些藥物主要有氨基苷類抗菌藥物如阿米卡星、奈替米星;氟喹諾酮類抗菌藥物，如左氧氟沙星、加替沙星、氟羅沙星、培氟沙星等;大環(huán)內酯類抗菌藥物，如紅霉素、阿奇霉素;抗病毒藥物，如阿昔洛韋、更昔洛韋;抗腫瘤藥物，如環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、吡柔比星等;中藥注射液物，如銀杏達莫、丹參、炎琥寧等。如加替沙星的輸液濃度超過了其藥品說明書中規(guī)定的最大質量濃度(2 g/L)，患者靜脈使用后短時間內會出現(xiàn)胸悶、憋氣、惡心等不良反應[5]。因此，藥物溶劑使用的量一般以說明書規(guī)定的最低量控制。

藥物劑量:與藥物的治療效果密切相關。在藥物的安全范圍內給藥，是藥物發(fā)揮療效的前提，一些安全范圍窄的藥物在選用時應當密切注意不超過其規(guī)定的最高濃度。特別是中藥注射劑，如0.9%氯化鈉注射液100 mL+黃芪注射液30 mL，黃芪注射液的說明書上規(guī)定其靜脈滴注的劑量是1次10～20 mL，1日1次。因此應嚴格控制給藥劑量。

給藥途徑:靜脈用藥醫(yī)囑單上常出現(xiàn)不能靜脈滴注的藥物，如0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用左卡尼丁(律定方)2 g。依據藥品說明書，注射用左卡尼丁只能靜脈注射給藥，口服或靜脈滴注左卡尼丁可引起癲癇發(fā)作。而從統(tǒng)計結果看，給藥途徑不當占不合理用藥的比例為13.99%。因此，藥師在審方過程中發(fā)現(xiàn)問題后應及時與臨床醫(yī)生溝通，保證藥物的合理安全應用。

醫(yī)囑錄入:醫(yī)囑護士應根據醫(yī)囑單正確錄入醫(yī)囑，錄入時注明藥品調配批次。而有時錄入失誤，增加了審方工作量和退藥次數(shù)。如醫(yī)囑氨溴索+100 mL生理鹽水，誤錄為氨溴索+10 mL生理鹽水，造成藥劑人員無法調配。

3 討論

我院自靜脈用藥調配中心建立以來，藥師通過這個平臺審核病區(qū)靜脈輸液醫(yī)囑單，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保藥物相容性和穩(wěn)定性，提高了醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)療質量和管理水平。審方藥師通過審核醫(yī)囑單，充分利用自身現(xiàn)有藥學專業(yè)知識和技能，結合臨床對藥物配伍禁忌、配伍不當、溶劑選擇、藥物調配濃度、給藥劑量、給藥途徑等作出合理判斷，從而提高藥物療效、降低毒副作用。目前，臨床注射液品種越來越多，醫(yī)、藥、護理人員應加強藥品相關知識的學習和更新，特別是藥品說明書的學習，認真掌握藥品的藥理作用、用法用量、相互作用、注意事項、配伍禁忌等內容。另外，藥師通過審核醫(yī)囑處方，加強了與臨床醫(yī)生的溝通，體現(xiàn)了以患者為中心的藥學服務價值[6]，及時發(fā)現(xiàn)不合理輸液配置，保障患者用藥安全、合理。

[1]吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調配與使用指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:5.

[2]蔡衛(wèi)民，袁克儉.靜脈藥物配置中心使用手冊[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2005:8－11.

[3]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶:重慶出版社，2009:4.

[4]金曉芳.β－內酰胺類抗生素靜脈輸液溶媒調查分析[J].中國現(xiàn)代應用藥學雜志，2007，24(7):667 －668.

[5]劉曉軍.注射用加替沙星引起過敏反應1例[J].天津藥學，2004，16(6):45.

[6]陳紅燕，劉思源，劉 莉，等.我院建立靜脈用藥調配中心的實踐及體會[J].中國藥業(yè)，2011，20(2):54.