蔡 文

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院骨傷科，廣西 玉林 537000）

隨著經(jīng)濟(jì)水平、生活質(zhì)量的提高，人們對(duì)損傷肢體的功能與形要求日益提高，顯微手外科技術(shù)的不斷發(fā)展為其提供了保障。在顯微手外科中，各種斷肢斷指及皮瓣轉(zhuǎn)移或移植術(shù)后容易出現(xiàn)血管痙攣或血管栓塞等血管危象，嚴(yán)重者可使手術(shù)失敗，臨床上的防治手段主要為西醫(yī)系統(tǒng)的顯微外科手術(shù)技術(shù)規(guī)范性操作及術(shù)后西醫(yī)藥的擴(kuò)容、抗凝、解痙等。從中醫(yī)系統(tǒng)來看，斷肢斷指或組織瓣的缺損等疾病全身和局部組織的生理改變和病理變化皆為因外傷到筋骨離斷，經(jīng)脈受損，血不循經(jīng)，溢于脈外，同時(shí)瘀血積聚阻滯經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)絡(luò)不通，手術(shù)如皮瓣轉(zhuǎn)位或移植可損傷筋脈經(jīng)絡(luò)，血離經(jīng)脈，離經(jīng)之血，瘀結(jié)不散，血瘀氣滯，使經(jīng)氣運(yùn)行不暢，瘀血積滯而成血瘀，《醫(yī)宗金鑒》記裁“損傷之癥，腫痛者仍瘀血凝結(jié)作痛也”。中醫(yī)藥在顯微手外科術(shù)后的應(yīng)用當(dāng)以活血化瘀法為治則。

《內(nèi)經(jīng)》首先較全面地論述了活血化瘀治法理論，《素問·至真要大論》中“疏其氣血，令其條達(dá)”，即明確提出調(diào)暢血行、祛除惡血的治療思想，《素問·至真要大論》“堅(jiān)者削之”，“留者攻之”等治則均含活血化瘀、祛瘀生新之意，《素問·陰陽應(yīng)象大論》“血實(shí)者宜決之”初步形成了活血化瘀的治法理論。張仲景在《內(nèi)經(jīng)》的理論基礎(chǔ)上，首先確定“瘀血”病名，并在《金匱要略》中進(jìn)行專門論述，并根據(jù)臨床實(shí)際，將活血化瘀治法理論進(jìn)一步細(xì)化成溫寒化瘀和瀉熱化瘀兩大治則[1]。此后《諸病源候論》、《千金要方》、《外臺(tái)秘要》、《圣濟(jì)總錄》等名著對(duì)瘀血病因、病機(jī)、證候、治法均有不少論述和發(fā)揮，更為重要的是王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》全面總結(jié)了瘀血證的診治，對(duì)活血化瘀的理論作出了貢獻(xiàn)?；钛鍪侵嗅t(yī)體系的治療大法，凡是通利血脈，促進(jìn)血行、消散瘀血為主要作用的藥物，稱為活血祛瘀藥或活血化瘀藥[2]，善于走散，具有行血、散瘀、通經(jīng)、利痹、消腫及定痛等功效，適用于血行失暢、瘀血阻滯之證，瘀血或說血瘀證是顯微手外科術(shù)后并發(fā)血管危象的主要病理基礎(chǔ)?；钛龇w現(xiàn)了顯微手外科手術(shù)后中醫(yī)辯證施治的原則。

在顯微手外科手術(shù)后，各種致病因子所造成的全身或組織器官的缺血、缺氧、血循環(huán)障礙及血流變性和黏滯性的異常及隨之而出現(xiàn)的組織水腫、炎癥滲血、血管痙攣、血管栓塞、組織變性、結(jié)締組織增生等一系列病理變化，都可以概括在中醫(yī)系統(tǒng)血瘀證的病理實(shí)質(zhì)中[3]，這類血瘀證的病理基礎(chǔ)，除發(fā)性損傷及手術(shù)創(chuàng)傷外，尚包括血管內(nèi)皮損傷、血液流變學(xué)異常、微循環(huán)障礙、靜脈回流障礙、血小板功能異常，凝血-纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)等。為預(yù)防顯微手外科術(shù)后血管危象，西醫(yī)中常用的代表性藥物有：尿激酶、低分子肝素鈉、華法林鈉、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、罌粟堿及低分子右旋糖酐等，其中阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、罌粟堿及低分子右旋糖酐已成常規(guī)的用藥處方，抗凝治療：阿司匹林可抑制血小板釋放反應(yīng)以及內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放，還可抑制血小板膜酶，雙嘧達(dá)莫抗血栓形成作用，抑制血小板聚集，同時(shí)也是一種血管擴(kuò)張劑，能松馳平滑肌，阿司匹林、雙嘧達(dá)莫合用可增強(qiáng)抗凝作用；解痙治療：罌粟堿主要能解除平滑肌，特別是血管平滑肌的痙攣，但其可抑制心肌的興奮性，在心臟有器質(zhì)性病變時(shí)應(yīng)用受限；低分子右旋糖酐具有擴(kuò)容效應(yīng)并使紅細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面電荷增加，相互排斥，抗紅細(xì)胞聚集及與血管壁粘附，同時(shí)降低血液的黏稠度，稀釋血液、增加血容量。有血栓形成者可應(yīng)用尿激酶，它直接激活纖溶酶原，使之成為纖溶酶而溶解血栓。由于抗凝類西藥副作用較大，使其臨床應(yīng)用有一定的限制，因此尋找一類低毒有效的替代藥物具有積極意義[4]，

中醫(yī)的活血化瘀，有理氣活血、行氣散瘀、破血祛瘀、涼血活血、益氣活血等一系列的方法，代表性中藥有三棱、莪術(shù)、丹參、桃仁、紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸、田七等，中藥制劑有復(fù)方丹參針、丹紅注射液、血栓通針等。臨床藥理的研究提示：活血化瘀法及其所屬中藥能夠降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎癥滲出，抑制血液黏度增高，增加損傷組織的局部血流量，改善全身血液流變學(xué)狀態(tài)，消除腫脹，促進(jìn)血管再生和組織細(xì)胞的修復(fù)。蔡平平研究也表明：活血化瘀中藥能減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷所致的脫落，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝、抗聚功能，具有良好的內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用。代雪娜等指出活血化瘀法具有抑制血小板黏附、聚集和釋放功能，可改善血液流變學(xué)，擴(kuò)張外周血管。上海華山醫(yī)院在雞胚毛尿囊模型上已經(jīng)證實(shí)了有30多味中藥，大多為活血化瘀藥具有較明顯的促進(jìn)血管新生活性，綜合而言，活血化瘀法及所屬中藥能擴(kuò)張血管，解除血管痙攣，改善微循環(huán)，改善血管內(nèi)皮代謝，降低血小板活性，抑制血小板粘附聚集和釋放，具有抗血栓和溶栓作用，并可清除氧自由基，這些作用不但和西醫(yī)術(shù)后所用的抗凝解痙治療原則相適應(yīng)，并且能促進(jìn)血管生成，自身也有抗炎作用，可見西醫(yī)手術(shù)后配合應(yīng)用中醫(yī)藥療法，兩者相輔相成，能提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥。

單味中藥或復(fù)方有效成分的應(yīng)用研究，丹參、紅花、赤芍、川芎、田七赤芍為我國傳統(tǒng)的活血化瘀類中藥，臨床藥理學(xué)研究及應(yīng)用較多。如藥理學(xué)研究確認(rèn)赤芍能抑制血小板聚集，其有效成分赤芍總苷明顯延長大鼠的凝血時(shí)間，并能延長電刺激大鼠頸總動(dòng)脈血栓形成時(shí)間，提示赤芍總苷通過對(duì)凝血系統(tǒng)和血小板功能的影響而產(chǎn)生抗血栓作用[5]。川芎具有活血化瘀、行氣止痛之功效，李家明、趙永海等[6]實(shí)驗(yàn)表明川芎芳酸類衍生物對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集具有較好的抑制活性，從而起到防血栓作用。川芎嗪是從川芎根莖中提取出來的生物堿，通過降低血管內(nèi)皮細(xì)胞合成纖溶酶原激活抑制劑-1，促進(jìn)纖溶，有抗血栓形成作用，還有文獻(xiàn)報(bào)告它具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)的作用。劉毅等[7]將川芎嗪注射液用于顯微外科，發(fā)現(xiàn)其抗凝及防止血栓形成作用與對(duì)照組（阿司匹林加低分子右旋糖酐）效果相當(dāng)。又如丹參苦、微寒要，可通行血脈破瘀血、生新血、通經(jīng)絡(luò)，有活血化瘀功效，丹參中有效成分丹參素和丹參酮能清除氧自由基，提高抗氧化酶的活性，松馳血管平滑肌，并能抑制由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集及激活纖溶酶原，抗血栓形成。和降香、紅花等組成的針劑，如香丹注射液、丹紅注射液、復(fù)方丹參針等在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，特別是復(fù)方丹參針在顯微外科中已成為術(shù)后常規(guī)用藥，王士旗等[8]研究表明復(fù)方丹參注射液可抗血小板聚集。

活血化瘀法應(yīng)用的原則：①注意活血化瘀與調(diào)理氣血的關(guān)系；②重視辨證論治，分辨寒熱虛實(shí)，靈活應(yīng)用；③注意瘀血的部位和程度及活血化瘀藥的使用時(shí)機(jī)；④可根據(jù)血液流變這指標(biāo)及顯微外科本身的特點(diǎn)酌情應(yīng)用；⑤得視內(nèi)治與外治療法的有機(jī)結(jié)合，如末節(jié)斷指再植術(shù)后的靜脈危象，可行指?jìng)?cè)方切口放血療法。

應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合，活血化瘀療法的應(yīng)用，使得在顯微手外科術(shù)后血管危象防治中，既減少了尿激酶、肝素等溶栓抗凝藥物的劑量，又降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后更易于監(jiān)測(cè)凝血功能，能效防治術(shù)后血管危象，提高手術(shù)成功率。

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[3]王階,姚魁武.血瘀證證候?qū)嵸|(zhì)研究進(jìn)展與思考[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào),2003,18(8)：490-493.

[4]鄭開達(dá),李俊豪,馮仕華,等.川芎嗪注射液合桃紅四物湯防治斷指再植術(shù)后血管危象作用觀察[J].廣西中醫(yī)藥,2009,32(3)：8-9.

[5]陳紀(jì)林.血小板在動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展中的作用[J].中國循環(huán)雜志,2004,19(5)：6.

[6]李家明,趙永海.川芎嗪芳酸類衍生物的合成及抗血小板聚集活性[J].有機(jī)化學(xué),2008,9(28)：1578-1583.

[7]劉毅,孟凡英,王充彥,等.川芎嗪在顯微外科的臨床應(yīng)用研究[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1998,21(3)：36-38.

[8]王士旗,陳曉香,邵國慶,等.復(fù)方丹參注射液抗40例血小板聚集試驗(yàn)的研究[J].中醫(yī)研究,2006,19(10)：29-30.