張 超 佘俊山 張文清

（夏河縣人民醫(yī)院，甘肅 甘南 747100）

1 病例資料

患兒男性，12歲，藏族，學(xué)生，長(zhǎng)期居住于本地牧區(qū)，因陣發(fā)性咳嗽伴氣短10d來院就診，經(jīng)X線胸透檢查提示右側(cè)胸腔積液，門診以“胸腔積液性質(zhì)待診”收住入院。入院后查體：體溫36.2℃，體質(zhì)量32.5kg，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，咽部充血，右肺中下呼吸音消失，叩診實(shí)音，未聞及干濕性啰音，無其他異常體征。X線胸片：雙肺紋理粗，右側(cè)胸腔中等量積液。B超示：右側(cè)胸腔積液。血常規(guī)檢查：外周血白細(xì)胞10.8×109/L，淋巴細(xì)胞分類18.8%，嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞和單核細(xì)胞共占27.9%，中性粒細(xì)胞分類53.35，血紅蛋白142g/L，紅細(xì)胞4.73×1012/L，血小板367×109/L。糞檢未見蟲卵。血生化，心電圖未見異常。入院診斷：①胸腔積液性質(zhì)待定；②結(jié)核性胸膜炎待排。為明確積液性質(zhì)，入院后即行胸穿檢查，于右側(cè)胸腔抽出無色透明清亮胸水320mL，取標(biāo)本30mL送檢，結(jié)果示：外觀無色透明清亮，無凝固，蛋白定性：陰性，比重：1.01，細(xì)胞計(jì)數(shù)：60×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，給予青霉素及激素治療，當(dāng)晚患兒訴右側(cè)胸背部鉆痛，疼痛部位向上移行，查體局部皮膚未見紅腫及皮疹，未行特殊處理。入院后第2天，疼痛部位移行至右側(cè)肩胛部，并見皮膚葡行疹及1.5cm大小的紅色斑丘疹，有觸壓痛，根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，考慮診斷為皮膚蠅蛆病，囑家屬在皮膚疼痛紅腫處涂上蜂蜜，并暴露在太陽光之下，約40min后，家屬告知有蟲體正從皮膚鉆出，隨即用鑷子從局部針尖大小皮膚破損處，夾出1條長(zhǎng)約4mm、直徑0.5～1mm的圓柱狀白色蟲體。因蟲體頭部已被夾碎，故未送檢。結(jié)合臨床癥狀確診為皮膚蠅蛆病合并右側(cè)胸腔積液。繼續(xù)給予青霉素及激素治療，同時(shí)加用抗組織胺藥物治療。于入院第3天復(fù)查X線胸透及B超提示胸腔積液已完全吸收，患兒咳嗽、氣短消失，未再見皮膚葡行疹，要求出院出院。

2 討 論

皮膚蠅蛆病又叫蠕蟲蚴移行癥、皮膚幼蟲移行癥，是農(nóng)牧區(qū)多見的人獸共患性疾病。早在19世紀(jì)后半期已有所聞，Lee于1874年就提出了“葡行疹”這一名稱，為豬、犬、貓、牛、羊等動(dòng)物蠕蟲幼蟲及雙翅目蠅科某些蠅類的幼蟲，在傷口化膿壞死組織內(nèi)產(chǎn)卵、孵化為蛆，或是直接在皮膚毛發(fā)部產(chǎn)卵、孵化為幼蟲鉆入皮下，或是借助于蚊、蜱對(duì)人體皮膚叮咬而沿刺傷處侵入皮膚，在人體內(nèi)不能發(fā)育為成蟲，而在局部或全身移行所引起炎性反應(yīng)及病變。各種動(dòng)物線蟲、吸蟲、與絳蟲的幼蟲均可引起蠕蟲蚴移行癥，牧區(qū)以牛皮蠅多見，而致病的蠅類至少有十余種。臨床表現(xiàn)視病變部位而不同，可分為：①外傷性蠅蛆?。簽槟承┫夘悓⑵渎迅街陂_放的傷口或潰瘍上所致。熱天多見，多發(fā)于暴露部位，如頭面、前臂、小腿等。常先有破傷或創(chuàng)傷又未及時(shí)處理。蠅感染后，可見蛆爬行于污穢的潰瘍區(qū)。②癤腫性蠅蛆?。簽槟承┫夘惔┐唐つw并產(chǎn)卵于皮下所致。夏秋季多見。多發(fā)于頭面、四肢。為大小、深淺不等的結(jié)節(jié)或膿腫，單個(gè)或成群，伴疼痛，結(jié)節(jié)破潰后流出帶臭味的膿液，內(nèi)有很多蠅蛆，病程慢。③皮膚蠕蟲蚴移行癥：某些蠅類鉆入皮膚，并在皮下組織移行所致。夏秋季多見，以皮膚松弛部位如腰部、臀部、眼瞼、頸部等處為多發(fā)。初起有全身不適，頭暈、惡心、并感局部癢麻和竄痛。典型皮疹為彎曲的粗細(xì)長(zhǎng)短不等的線狀或帶狀葡行疹，正常膚色或淡紅色，末端有丘皰疹，蠅蛆即躲藏在皰的前端正常皮膚內(nèi)。當(dāng)幼蟲快要鉆出皮膚時(shí)局部水腫加劇，且有錐刺痛及蟲體蠕動(dòng)感，幾小時(shí)后腫塊中央起水泡，刺破皰壁后可擠出幼蟲。④內(nèi)臟蠕蟲蚴移行癥：指動(dòng)物蠕蟲幼蟲在人體內(nèi)移行時(shí)侵入肺、肝、腦、眼等內(nèi)臟引起的病變。幼蟲也可從內(nèi)臟移行至皮下組織，引起嗜酸性肉芽腫，形成皮下結(jié)節(jié)或包塊。由于人體對(duì)動(dòng)物蠕蟲幼蟲尚不適應(yīng)，對(duì)侵入幼蟲常產(chǎn)生比對(duì)人類蠕蟲更強(qiáng)烈的過敏和炎癥反應(yīng)。全身反應(yīng)有發(fā)熱、蕁麻疹、肺部癥狀、胸腹腔積液、嗜酸粒細(xì)胞顯著增多，故在未見幼蟲鉆出皮膚及皮膚葡行癥前容易誤診為蕁麻疹、肺炎、胸膜炎、甚至急腹癥而行手術(shù)治療。造成了病人不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，故仔細(xì)體查、詳細(xì)詢問生活史及發(fā)病經(jīng)過、嚴(yán)密觀察病情變化可減少不必要的誤診。

該病治療可采用局部透熱療法或冰凍療法，將患處置56～60℃熱水中，間歇反復(fù)15～30min；或用液氮、氯乙烷或二氧化碳霜局部噴霧，以低溫殺死幼蟲。皮損廣泛者可服用阿苯達(dá)唑，成人劑量為15～20mg/kg，每日二次，療程3d。如皮損不愈，3～7d后可重復(fù)1個(gè)療程。也可用阿苯達(dá)唑混懸液（100mg/mL）局部涂抹，再用0.1%地塞米松軟膏有較好療效。根據(jù)本人經(jīng)驗(yàn)，局部涂抹蜂蜜或糖水，然后暴露在陽光或燈光下，很快就會(huì)有蟲體鉆出皮膚，用鑷子夾出蟲體即可，此法簡(jiǎn)單、方便、療效可靠，各位同仁不妨一試。